3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石（無膽管炎或膽囊炎）、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肛周膿腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行肛周膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：49.01）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學》（人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，第7版）。
1.臨牀表現、查體及輔助檢查：
（1）肛門周圍膿腫：位於肛門兩側方邊緣或後方；全身感染不明顯；局部持續跳痛，排便加重；局部紅腫、發硬、壓痛，後期出現波動感，有波動後可自行破潰形成肛瘻；穿刺抽出膿液。必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。
（2）坐骨直腸窩膿腫：位於坐骨直腸間隙內，局部劇痛，全身症狀明顯，寒戰、發熱、乏力等；患側肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動感，穿刺可抽出膿液。白細胞計數增高，直腸腔內B超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性佔位，纖維腸鏡檢查排除結直腸疾病。
（3）骨盆直腸窩膿腫：位於骨盆直腸窩內，全身感染症狀明顯，寒戰、發熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細胞計數增高，直腸腔內B超聲或盆腔CT見骨盆直腸窩液性佔位，纖維腸鏡檢查排除結直腸疾病。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學》（人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，第7版）。
行肛周膿腫切開引流術。
4.1.4 （四）標準住院日爲1-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區膿腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）急診入院當天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。
4.1.7 （七）抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，作爲調整用藥的依據。並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。
3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、症狀消退後72-96小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天。
1.麻醉方式：局麻、連續硬膜外麻醉或硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉。
4.1.9 （九）術後住院恢復1-7天。
2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者，術後去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術後6小時可下牀活動，可進流食。
3.每天傷口換藥1-2次，創面較深時，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，並保持引流通暢。
4.術後用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。
5.術後異常反應處理：
（2）術後尿瀦留的預防及處理：理療、鍼灸、局部封閉、導尿等；
（6）術後繼發大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術止血；
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，正常流質或半流質飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.手術後出現繼發切口感染或持續性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴重併發症時，導致住院時間延長與費用增加。
2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、肛周膿腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肛周、直腸區膿腫（ICD-10：K61）
行肛周膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：49.01）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1-7天
時間 | 住院第1天（急診手術） | |
術前與術中 | 術後 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 手術醫囑 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 觀察術後病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等） □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 按普外科常規護理 □ 二級護理 □ 禁食或流質飲食 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 急查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查 □ 急查心電圖、胸片 □ 必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查 □ 術前準備（通便灌腸、術前鎮靜、備皮等） | 長期醫囑： □ 一級或二級護理 □ 禁食或流質飲食 □ 使用抗菌藥物 □ 適當補液 臨時醫囑： □ 創面滲血較多時，加用止血藥 □ 傷口更換敷料 |
主要護理 工作 | □ 生活護理 □ 靜脈抽血 □ 飲食：術前禁食禁飲 □ 術前手術物品準備 □ 術前注射麻醉用藥 | □ 術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位，6小時後可離牀活動 □ 生活護理（一級或二級護理） □ 疼痛護理 □ 指導術後小便 □ 健康教育 □ 飲食：半流質飲食 □ 心理支持 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 | ||
時間 | 住院第2天 | 住院第3-5天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察術後病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等） □ 完成術後的病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察切口及排便情況：有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛 □ 完成病程記錄 □ 必要時門診肛門部理療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 使用抗菌藥物 □ 坐浴 bid □ 口服對症處理藥物 臨時醫囑： □ 適當補液 □ 創面滲血較多時，加用止血藥 □ 傷口換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 使用抗菌藥物 □ 坐浴 bid □ 口服相應對症處理藥物 臨時醫囑： □ 靜滴抗菌藥物 |
主要護理 工作 | □ 協助生活護理 □ 疼痛護理 □ 服藥指導 □ 半流飲食指導 □ 健康教育 □ 心理支持 | □ 協助生活護理 □ 疼痛護理 □ 服藥指導 □ 半流飲食指導 □ 健康教育 □ 心理支持 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第6天 （術後第5日） | 住院第7天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 注意觀察生命體徵及切口及排便情況：有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約換藥、複診或有併發肛瘻時行第2次肛瘻切除時間 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 坐浴 bid 臨時醫囑： | 臨時醫囑： □ 門診換藥 □ 出院帶藥 |
主要護理 工作 | □ 協助生活護理 □ 疼痛護理 □ 服藥指導 □ 健康教育 □ 飲食：普通飲食 □ 心理支持 | □出院指導 □ 協助辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 □ 造口護理指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
