2 基本信息
《風溼熱臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、風溼熱臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲風溼熱(ICD-10:I00.XX02)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《內科學》(葛均波、徐永健主編,人民衛生出版社,2013年,第8版)、《風溼熱診斷和治療指南》(中華風溼病學雜誌,2011,15(7):483-486),採用美國心臟協會1992年修訂的Jones診斷標準。
1. 主要表現:心臟炎、多關節炎、舞蹈病、環形紅斑、皮下結節;
2. 次要表現:關節痛、發熱、急性反應物(ESR,CRP)增高、心電圖P-R間期延長;
3. 有前驅的鏈球菌感染證據:咽喉拭子培養或快速鏈球菌抗原試驗陽性、鏈球菌抗體效價升高。
如有前驅鏈球菌感染證據,並有2項主要表現或1項主要表現加2項次要表現者高度提示可能爲急性風溼熱。
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1. 第一診斷必須符合風溼熱診斷標準(疾病編碼ICD-10:I00.x00)。
2. 當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
標準住院日14-21天。
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(1)血常規、尿常規、便常規、便潛血;
(2)血生化檢查(包括肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶等) 、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)鏈球菌感染證據:抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、咽拭子培養;
4.1.5.2 2.根據患者病情選擇檢查的項目
(1)快速鏈球菌抗原試驗、抗DNA酶-B、免疫球蛋白、補體、循環免疫複合物、抗核抗體譜、類風溼因子、抗環瓜氨酸肽抗體、HLA-B27、凝血常規、心功能評估相關檢查及其他相關檢查;
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《內科學》(葛均波、徐永健主編,人民衛生出版社,2013年,第8版)、《風溼熱診斷和治療指南》(中華風溼病學雜誌,2011,15(7):483-486)。
1.一般治療:急性期應注意休息。
2.消除鏈球菌感染:首選青黴素類,對青黴素過敏或耐藥者,可改用頭孢菌素類或紅黴素類。
3.抗風溼治療:單純關節炎首選非甾體抗炎藥;已發生心臟炎一般採用糖皮質激素和/或阿司匹林治療; 對有舞蹈病者,應減少環境刺激,酌情選用丙戊酸、利培酮等治療。
4.對症治療。
4.1.7 (七)出院標準。
1. 臨牀症狀或實驗室指標好轉;
2. 沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.8 (八)變異及原因分析。
1. 出現了疾病或治療相關的併發症或合併症,需要住院期間處理。
2. 病情加重,需要延長住院時間。
4.2 二、風溼熱臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷 風溼熱 (ICD-10:I00.x00);
患者姓名 性別年齡門診號住院號
時間 | 住院第1天 | 住院期間(第2-5天) |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 □ 向患者及家屬交待病情 □ 完成初步的疾病嚴重程度及疾病活動 度的評價 | □ 上級醫師查房,確定臨牀診斷、併發症、治療效果、治療方案,確定進一步的檢查和下一步治療對策 □ 必要時相關科室會診 □ 完成上級醫師查房紀錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 確定護理等級 □ 確定飲食 □ 對症治療 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、便常規、便潛血 □ 血生化檢查(包括肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶等) 、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) □ 必要時快速鏈球菌抗原試驗、抗DNA酶-B免疫球蛋白、補體、循環免疫複合物、抗核抗體譜、類風溼因子、抗環瓜氨酸肽抗體、HLA-B27、凝血常規、心功能評估相關檢查及其他相關檢查;病原微生物感染相關檢查、結核菌感染相關檢查等;肝膽胰脾和腎彩超、淋巴結彩超及受累關節超聲檢查;心肌核素檢查、神經系統影像學檢查;皮膚病理檢查及其他相關檢查。 | 長期醫囑 □ 確定護理等級 □ 確定飲食 □ 必要時糖皮質激素 □ 對症治療 臨時醫囑: □ 相關科室會診 |
護理 工作 | □ 入院護理評估,制訂護理計劃 | □ 執行護理計劃 □ 密切觀察患者病情變化 |
□無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||
簽名 |