2 基本信息
《肥厚性梗阻型心肌病臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發心血管內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕197號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕197號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了房性心動過速、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、風溼性二尖瓣狹窄（內科）、主動脈夾層、腎血管性高血壓治療、心房顫動介入治療、原發性醛固酮增多症和陣發性室上性心動過速介入治療等心血管內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肥厚性梗阻型心肌病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。
行經皮腔室間隔心肌消融術PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《心肌病診斷與治療建議》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關指南。
1.臨牀發作特點：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。
2.超聲心動圖特點：室間隔非對稱性肥厚，左心室流出道壓力階差，伴SAM現象。
3.心電圖特點：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有多種心律失常。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《心肌病診斷與治療建議》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關指南。
2.經皮經腔室間隔心肌消融術（PTSMA）：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差（LVOTPG）靜息時≥50mmHg或LVOTPG靜息時<50mmHg，應激時≥70m Hg,心臟血管解剖適於行PTSMA。
3.外科室間隔心肌切除術：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差（LVOTPG）靜息時≥50mmHg。
5.雙腔起搏器（DDD）治療：藥物治療效果不佳，不適宜PTSMA或手術不成功，特別是合併緩慢性心律失常者。
4.1.4 （四）標準住院日爲11–14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1–3天。
1.必需的檢查項目：
（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動圖、24小時動態心電圖、核磁共振；
4.1.7 （七）選擇用藥。
同基礎藥物治療。
4.1.8 （八）手術時間爲入院後5–7天。
2.手術方式：PTSMA，術前常規植入臨時起搏器，術中牀旁心臟超聲（心肌聲學造影）支持。
3.術中用藥：抗血栓藥（肝素化）、嗎啡等。
4.術後處理：
（1）介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查、血清心肌損傷標記物檢查。
（2）介入術後常規入住重症監護病房24–48小時。
（3）臨時起搏器保留24–48小時後酌情拔出。
4.1.9 （九）術後住院恢復4–7天。
1.介入術後第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。
2.觀察患者症狀和心律失常情況，及時發現和處理併發症，複查術後超聲心動圖和24小時動態心電圖。
4.1.10 （十）出院標準。
2.穿刺部位癒合良好。
3.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.造影冠脈形態和/或左心室功能異常，需進一步檢查明確診斷。
3.藥物保守治療，觀察治療效果。
4.2 二、肥厚性梗阻型心肌病臨牀路徑表單
適應對象：第一診斷爲肥厚型心肌病（ICD-10: I42.101）
行經皮腔室間隔心肌消融術PTSMA：ICD-9-CM-3: 37.34
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:
住院日期：年月日 出院日期標準住院日11-14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2–4天 （術前準備） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 □ 進行“常規治療”（參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫師查房：確定介入治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向家屬及病人交待PTSMA風險，簽署知情同意書 □ 介入術前準備，術前醫囑 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肥厚型心肌病護理常規 □ 一/二級護理 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 維拉帕米 臨時醫囑： □ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 腦鈉肽、心臟負荷試驗（必要時） | 長期醫囑： □ 肥厚型心肌病護理常規 □ 一/二級護理 □ 持續心電監測 □ 維拉帕米 臨時醫囑： □ 擬明日行PTSMA術 □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 手術前晚可適當使用鎮靜藥物 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第5–7天 （術前，手術日） | 住院第5–7天 （術後，手術日） |
主 要 診 療 活 動 | □ 肥厚型心肌病常規治療 | □ 住院醫師接診術後病人，檢查心率、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理PTSMA術後併發症 □ 肥厚型心肌病常規治療 □ PTSMA術後常規治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肥厚型心肌病護理常規 □ 一/二級護理 □ 持續心電監測 □ 維拉帕米 □ 肥厚型心肌病“常規治療” 臨時醫囑： □ 今日行PTSMA術 | 長期醫囑： □ PTSMA後護理常規 □ 一級護理 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PTSMA術後常規治療 臨時醫囑： □ 急查尿常規 |
主要護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 記錄尿量，術後4–6小時>800ml |
病情變異記錄 | □無 □有 原因 1． 2． | □無 □有 原因 1． 2． |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第6-8天 （術後第1天） | 住院第7-9天 （術後第2天） |
主 要 診 療 活 動 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PTSMA術後併發症 | □ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PTSMA術後常規治療 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PTSMA術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ PTSMA術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PTSMA術後常規治療 | 長期醫囑： □ PTSMA術後護理常規 □ 二級護理 □ 藥物治療同前 |
主要護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 肥厚心肌病知識教育 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第8–10天 （術後第3天） | 住院第11–14天 （出院日） |
主 要 診 療 活 動 | □ 上級醫師查房，確定病人出院指徵及出院後治療方案 □ 治療效果、預後評估，注意複查超聲心動圖、24小時動態心電圖。 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PTSMA術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教 | □ 住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ PTSMA術後護理常規 □ 二級護理 □ 藥物治療同前 | 長期醫囑： □ PTSMA術後護理常規 □ 二級護理 □ 藥物治療同前 |
主要護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 肥厚心肌病知識教育 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 □ 出院後肥厚型心肌病宣教 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
