1 拼音
èr jiān bàn zhì huàn shù +guàn zhuàng dòng mài páng lù yí zhí shù lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
因心臟二尖瓣病變合併冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）
4.1.2 （二）手術指徵
根據《臨牀診療指南·心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南》（歐洲心臟病學會年會，歐洲心胸外科協會編著，European Heart Journal，2018年），《2011年ACCF/AHA冠狀動脈旁路移植術（CABG）指南》（美國心臟學會基金會，美國心臟學編著，Journal of the American College of Cardiology，2011年）《2017年AHA/ACC 心臟瓣膜病管理指南》（美國心臟病學會，美國心臟協會編著，Circulation，2017年）, 《2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》（歐洲心臟病學會，European Heart Journal，2017年）。
4.1.2.1 1.二尖瓣病變爲主
（2）心功能Ⅱ級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關閉不全患者。
（5）冠狀動脈造影檢查：左主幹或主要分支病變狹窄程度超過50%。
4.1.2.2 2.冠脈病變爲主：
合併二尖瓣重度以上狹窄或中量以上反流。冠脈造影提示：
（1）左主幹狹窄超過50%。
（2）前降支病變狹窄超過50%。
（3）兩支或三支病變均超過50%。
（4）冠脈顯著狹窄，且藥物治療後無緩解。
4.1.3 （三）標準住院日≤18天
4.1.4 （四）進入路徑標準
接受冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。
4.1.5 （五）術前準備2～4天
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）實驗室檢查：血常規＋血型，尿常規，血生化全項（血電解質＋肝腎功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），風溼活動篩查，紅細胞沉降率（ESR），心肌酶學，肌鈣蛋白，血氣分析。
（2）X線胸片、心電圖、超聲心動圖、大便常規+隱血試驗、胸部CT和頸動脈血管超聲。
4.1.5.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：
如大便常規+隱血試驗、心功能測定[如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等]、24小時動態心電圖、胸部CT、主動脈CT，頭顱CT/MRI，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。
4.1.6 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物：時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.7 （七）手術日爲入院5天以內
2.體外循環輔助。
4.術中操作
（1）胸骨切開後，通過超聲或術者探查評估升主動脈鈣化、斑塊情況。
4.1.8 （八）術後住院恢復≤13天
2.病情平穩後轉回普通病房。
3.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質＋肝腎功能＋血糖、抗凝監測、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。
4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
7.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月（生物瓣）或終身（機械瓣）。
4.1.9 （九）出院標準
3.無需要住院處理的併發症和（或）其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
4.1.10 （十）出院醫囑
1.出院帶藥：華法林，抗血小板藥物，β受體阻滯劑，強心利尿藥物。
2.患者教育。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或抗凝藥物華法林，手術時間相應順延，導致住院時間延長。
2.圍術期併發症：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
3.合併心房顫動、高度房室傳導阻滯等嚴重心律失常者，住院日延長和費用增加。
4.合併有其他系統疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
5.手術耗材的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物和耗材，使用不同的機械瓣或生物瓣（國產和進口）導致住院費用存在差異。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。
4.2 二、冠狀動脈旁路移植術合併二尖瓣置換術臨牀路徑表單
適用對象：因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I25.1）或心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）
患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：≤18天
術前危險因素：
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往腦卒中 □ 急迫或急診手術
NYHA：□Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級 LVEF：_____ 血脂：_____ 肌酐：____
日期 | 住院第1～2天 | 住院第2～4天 | 住院第3～5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查單 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術後轉入重症監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑 □ 術前基礎用藥 臨時醫囑 □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術前晚灌腸 □ 術前禁食、禁水 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑 □ 禁食 □ 預防用抗菌藥物 臨時醫囑 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） | □ 觀察患者病情變化 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 定期記錄重要監測指標 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4～6天 （術後第1天） | 住院第5～13天 （術後第2～8天） | 至出院日 （術後第9～13天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 清醒後拔除氣管插管 □ 轉回普通病房 □ 拔除尿管（根據患者情況） | □ 醫師查房 □ 拔除胸管（根據引流量） □ 觀察切口情況 | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 半流質飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗菌藥物 □ 抗血小板治療 □ 強心、利尿藥 臨時醫囑 □ 牀旁心電圖 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑 □ 飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他 □ 停一級護理，改二級護理（時間視病情恢復定） □ 停監測（時間視病情恢復定） □ 停抗菌藥物（時間視病情恢復定） 臨時醫囑 □ 複查X線胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規，血生化全套、電解質 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 臨時醫囑 □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 抗凝治療 □ 拆線換藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
