3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽道出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膽道出血（ICD-10： K83.803）
行肝動脈造影及栓塞術及結紮肝動脈或肝部分切除術（ICD-10: 38.861，88.472，38.661，50.221）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
1.症狀和體徵：右上腹疼痛，嘔血及黑便，黃疸，右上腹壓痛，肝及膽囊腫大。
2.實驗室檢查：可有肝功能異常、血膽紅素升高、大便潛血陽性等表現。
3.特殊檢查：結合超聲、CT、MRCP、選擇性肝動脈造影、纖維內鏡結果明確。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）,《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
1.介入治療：經皮選擇性肝動脈造影及栓塞術是首選的治療方法，特別是對病情危重、手術後膽道出血的患者，因爲此種情況下施行手術的危險性較大，技術性亦較困難。
2.手術治療：感染性膽道出血患者，需要在較短時間的準備之後，即行手術治療，以治療膽道感染及控制出血。目前常用的控制出血的方法有：①結紮出血的肝葉肝動脈或當定位不夠明確時，亦可結紮肝固有動脈；②肝葉或肝部分切除術。通過經皮選擇性肝動脈造影瞭解出血的部位，同時，可經動脈插管作該肝動脈支栓塞術，但此方法需要複雜的設備和熟練的技術，同時不能處理膽道的病變。因而使用上有限制。對於肝外膽道出血，手術可以查清出血的來源，若出血來自膽囊，應行膽囊切除術；若出血來自肝動脈，則應切除或結紮該破潰的肝動脈支，單純縫合膽管黏膜面上的潰瘍，一般不能達到止血目的，手術又再破潰出血。手術時應同時處理膽道的病變，建立充分的膽道引流以控制感染。
4.1.4 （四）標準住院日爲14-18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10： K83.803膽道出血疾病編碼。
2.需行肝動脈造影及栓塞術及結紮肝動脈或肝部分切除術（ICD-10: 38.861，88.472，38.661，50.221），無手術治療禁忌症。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
4.1.6.1 1.所必須的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；
4.1.6.2 2.根據患者情況選擇：
纖維內鏡等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第1-3天。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復4-10天。
4.1.9.1 1.必須複查的檢查項目：
血常規 、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、腹部增強CT（是否作爲必查內容，值得商榷）。
4.1.9.2 2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況好，可進半流食。
2.傷口癒合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。
3.膽道出血已停止。
4.沒有需住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。
2.出現手術併發症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。
3.考慮行肝移植者，退出本路徑。
4.2 二、膽道出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽道出血（ICD-10： K83.803）行肝動脈造影及栓塞術及結紮肝動脈或肝部分切除術（ICD-10: 38.861，88.472，38.661，50.221），
患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日，出院日期：年月日，標準住院日：14-18天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第1-2天 （手術準備日） | 住院第1-3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房紀錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 禁食 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測、感染性疾病篩查 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：肝動脈造影及栓塞術及結紮肝動脈或肝部分切除術 □ 術前禁食水 □ 留置胃管、尿管 □ 今晚明晨各洗腸一次 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 □ 抑酸劑×3天 □ 支鏈氨基酸 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估及計劃 | □ 早晨靜脈取血 □ 術前沐浴、更衣、備皮 □ 術前腸道準備、物品準備 □ 術前心理護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-10天 （術後第1-2天） | 住院第11-12天 （術後第3-4天） | 住院第13-18天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無早期手術併發症和切口感染 □ 完成病程紀錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房紀錄 | □ 上級醫師查房，確定出院日期 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院小結，將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 □ 完成病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食根據病情 □ 停引流記量 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 □ 肝及膽道系統CT檢查 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 出院準備指導（辦理出院手續、交費等） □ 出院宣教 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
