創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

1 拼音

chuàng shāng xìng jí xìng yìng nǎo mó xià xuè zhǒng lín chuáng lù jìng （xiàn jí yī yuàn 2012nián bǎn ）

2 基本信息

《創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑（縣級醫院2012年版）》由衛生部於2012年11月8日《關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕142號）印發。

3 發佈通知

關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知

衛辦醫政發〔2012〕142號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。

請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。

聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝

電  話：010-68792413、68792840

郵  箱：mohyzsylc@163.com

衛生部辦公廳

2012年11月8日

4 臨牀路徑全文

創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

4.1 一、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 （一）適用對象。

第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）

行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3101）。

4.1.2 （二）診斷依據。

根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。

1.臨牀表現：

（1）病史：一般都有外傷史，臨牀症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，傷後短時間內可發展爲瀕死狀態；

（2）意識障礙：傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，較少出現中間清醒期；

（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體徵變化明顯（Cushing’s反應）；

（4）腦疝症狀：出現較快，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀；

（5）局竈症狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查：

頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據，表現爲腦表面的新月形高密度影。

4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。

根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。

1.手術治療：創傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應行硬腦膜下血腫清除術：

（1）有明顯顱內壓增高症狀和體徵，意識障礙或症狀進行性加重，或出現新的陽性體徵、再昏迷；

（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位＞5mm；

（3）幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10ml。

2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。

4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。

4.1.5 （五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。

2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。

3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止，或開放性顱腦損傷合併其他臟器損傷、骨折，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。

4.1.6 （六）術前準備（入院當天）。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規；

（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸部X線平片、心電圖；

（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

2.根據患者病情，可選擇的檢查項目：

（1）頸部CT掃描、X線平片；

（2）腹部B超，心肺功能評估。

4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②兒童：一日量爲20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

④使用本藥前須進行皮試。

（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

⑤使用本藥前須進行皮試。

（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：

①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

4.1.8 （八）手術日爲入院當天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術方式：硬腦膜下血腫清除術。

3.手術內置物：止血材料、顱骨固定材料、引流系統等。

4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥和激素。

5.輸血：根據手術失血情況決定。

4.1.9 （九）術後住院恢復≤13天。

1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT，了解顱內情況；血常規、肝腎功能、血電解質。

2.根據患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。

3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥、改善腦神經功能藥物，酌情應用預防性抗癲癇藥、激素、保護胃粘膜藥物。

4.每2-3天手術切口換藥1次。

5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。

4.1.10 （十）出院標準。

1.患者病情穩定，生命體徵平穩，無明顯併發症。

2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口癒合良好。

3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症，可根據患者情況考慮繼續治療或轉院繼續康復治療。

4.1.11 （十一）變異及原因分析。

1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。

2.術後切口、顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。

3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。

4.遺留有神經系統功能障礙，但病人意識清醒或昏迷明顯減輕，經評估證明早期積極治療對神經系統功能恢復有明顯效果者，可考慮轉入康復治療相應路徑，包括應用促進神經功能恢復的藥物、鍼灸理療、肢體功能鍛鍊等，導致住院時間延長，住院費用增加。

5.術後持續昏迷，行氣管切開術後反覆肺部感染，氣管插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除，家屬在院外無法進行吸痰等必要的呼吸道管理，未達到出院標準，其住院時間延長，費用增加。

4.1.12 （十二）參考費用標準：

單純血腫清除費用6000-12000元。

4.2 二、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單

適用對象：第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）

行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3101）

患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標準住院日：≤14天

5 臨牀路徑下載

創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑.docx