1 拼音
chuàng shāng xìng jí xìng yìng nǎo mó xià xuè zhǒng lín chuáng lù jìng （2016nián xiàn yī yuàn bǎn ）
2 基本信息
《創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑（2016年縣醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）
行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3101）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國顱腦創傷外科手術指南》（中華神經外科雜誌，2009,25（2）：100-101）、《神經外科學高級教程》（張建寧主編，人民軍醫出版社）等。
1.臨牀表現：
（1）病史：一般都有外傷史，臨牀症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，傷後短時間內可發展爲瀕死狀態；
（2）意識障礙：傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，較少出現中間清醒期；
（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體徵變化明顯（Cushing’s反應）；
（4）腦疝症狀：出現較快，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀；
（5）局竈性神經損傷症狀：較多見，早期即可因合併腦挫（裂）傷或/和腦內血腫壓迫而引起肢體偏癱、癲癇、失語。
2.輔助檢查：
頭顱CT掃描（帶骨窗像）。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國顱腦創傷外科手術指南》（中華神經外科雜誌，2009,25（2）：100-101）、《神經外科學高級教程》（張建寧主編，人民軍醫出版社）等。
1.手術治療：創傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應行硬腦膜下血腫清除術：
（1）有明顯顱內壓增高症狀和體徵，傷後出現進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，和/或出現新的陽性體徵（如瞳孔不等大或一側瞳孔固定散大）、再次出現昏迷；
（2）CT掃描提示腦實質受壓明顯，一側或雙側環池受壓變形，大腦中線移位＞5mm；
（3）幕上血腫量＞30m（顳部血腫>20ml）、或（和）血腫厚度>10mm，或幕下血腫量＞10ml。
（4）GCS評分≤8分或雖GCS較高，但年齡大於40歲，動脈收縮壓小於90mmHg者，在具有顱內壓監測技術的醫院，均應行顱內壓監測。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病以及長期口服抗血小板或抗凝藥者），需向患者或家屬充分交待病情，告知手術的獲益、風險及併發症等；如拒絕手術，應當充分告知由此引起的一系列後果，包括延誤診治及突發死亡等，履行簽字手續，並予以嚴密觀察患者的病情變化。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入此路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，生命體徵不穩定、自主呼吸消失，或開放性顱腦損傷，和/或合併其他臟器損傷、骨折，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.對於合併嚴重頜面部損傷，和/或嚴重胸肺創傷、大骨幹骨折的，在保障患者呼吸道通暢和生命體徵穩定的情況下，可推薦患者急轉診至具備多發傷救治條件的醫院診治，並向患者或家屬交待轉診過程出現的相關風險，履行簽字手續，必要時需由專業醫護人員陪同，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（入院當天）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天。
2.手術方式：硬腦膜下血腫清除術。
4.術中用藥：抗菌藥物、脫水降顱壓藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥、激素。
5.輸血：根據手術失血量、術中血紅蛋白（Hb）測定及血壓情況決定。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤13天。
1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前建議複查頭顱CT，了解顱內情況；血常規、凝血功能、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水降顱壓藥、改善腦神經功能藥物（神經保護），酌情應用預防性抗癲癇藥，存在危重症應激不良（ corticosteroid insufficiency in critically ill， CIRCI）的患者，應給予生理劑量糖皮質激素（如琥珀酸氫化考的松200mg, 靜脈用，q12h或者24小時泵入；杜絕大劑量糖皮質激素應用）、預防應激性潰瘍（保護胃粘膜藥物、H2受體抑制劑或質子泵抑制劑）、首選腸內營養，腸內營養不能滿足時可給予腸外營養支持藥物。
5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準。
3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，無需要住院處理，可考慮康復治療或出院修養。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.手術切口、顱內感染、內置耗材排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他系統器官疾病需進一步診治，導致住院時間延長，費用增加。
4.術後仍需長期人工氣道維持和/或需要輔助呼吸、肺部感染未控制，未達到出院標準，其住院時間延長，費用增加。
4.2 二、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）
行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1日 （手術日） | 住院第2日 （術後第1天） | 住院第3日 （術後第2天） |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 o 全麻下硬腦膜下血腫清除術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 術者術後查房 o 完成病程記錄 o 複查頭顱CT，評價顱內情況並及時採取相應措施 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 根據病情停用抗菌藥物 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 特級護理 o 告病危 o 禁食水 臨時醫囑： o 通知手術室 o 備皮（剃頭） o 抗菌藥物皮試 o 急查血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、血糖，感染性疾病篩查 o 頭顱CT掃描 o 備血 o 術前導尿 | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 特級護理 o 告病危 o 禁食水 o 抗菌藥物 o 脫水降顱壓藥 o 輸液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT o 查肝腎功、電解質 o 複查血常規 | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 抗菌藥物（酌情停用） o 脫水降顱壓藥 o 輸液治療 o 腸內營養支持 臨時醫囑： o 留置胃管 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 完成術前準備 | o 遵醫囑給藥，觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 完成術後指導及用藥宣教 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥，觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1． 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4日 （術後第3天） | 住院第5~7日 （術後第4~6天） | 住院第8日 （術後第7天） | 住院第9~14日 （術後第8~13天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 o 根據病情改脫水藥物 | o 觀察切口，根據情況予以拆線或延期拆線 o 完成病程記錄 o 複查頭顱CT，評價結果 | o 觀察切口，根據情況予以拆線 o 完成病程記錄 o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重點醫囑 | o 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 抗菌藥物（酌情停用） o 輸液治療 o 腸內營養支持 o 臨時醫囑： o 必要時複查頭顱CT | o 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 o 腸內營養支持 o 臨時醫囑： | o 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 o 腸內營養支持 o 根據CT情況調整脫水藥物 o 臨時醫囑： o 頭顱CT o 拆線、換藥 | o 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理逐步過渡到三級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 o 逐步停用脫水藥 o 腸內營養支持，根據意識和吞嚥功能恢復，逐步向經口飲食過度 o 通知出院 o 出院帶藥 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥，觀察用藥後反應 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥，觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後康復指導 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 做好基礎護理，逐步調低護理等級 o 預防併發症護理 o 完成出院指導 幫助患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
