腸外瘻臨牀路徑（2011年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3-6天（手術日前）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史和體格檢查

□    完成首次病程記錄、住院病歷

□    開檢查檢驗單

□    評估有無急性併發症（如大出血、穿孔等）

□    上級醫生查房

□    上級醫師查房

□    進行術前準備與術前評估

□    進行必要的相關科室會診

□    根據各項檢驗及檢查結果，進行術前討論，初步制定治療方案

□    上級醫生查房並確定下一步診療計劃，完成上級醫生查房記錄，疑難病例需要全科討論

□    改善一般情況，完善術前準備

□    完成相應科室會診

□  向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫療文書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普通外科護理常規

□    二級護理

□    飲食（視情況）

□    對症處理

□    傷口處理

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規＋潛血

□    肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸部正位片

□    必要時引流液常規檢查、膽紅素濃度、細菌培養及藥物敏感試驗等，口服染料或炭末、瘻管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和/或MRI

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

□    若有輕中度營養不良者，則予腸內/外營養治療

□    其它相關治療

臨時醫囑：

□    相關專科醫生的會診單

□    必要時術前營養治療

□    根據病情複查有異常的檢查及化驗

長期醫囑：

□    普通外科護理常規

□    二級護理

□    飲食（視情況）

□    營養治療

□    對症處理

臨時醫囑：

□    既往基礎用藥臨時下達

□    擬明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術

□    飲食指導

□    術前或術中留置胃管、尿管

□    常規皮膚準備

□    術前麻醉輔助藥

□    預防性抗菌藥物

□    必要時行腸道準備

□  藥物過敏試驗

主要

護理

工作

□    環境介紹、護理評估

□    制定護理計劃

□    靜脈取血（明晨取血）

□    指導患者到相關科室進行檢查

□    飲食、心理、生活指導

□    服藥指導

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    術前準備：備皮、腸道準備等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前手術物品準備

病情變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-7天（手術日）

住院第5-8天

（術後第1日）

術前

術後

主要

診療

工作

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□  必要時冰凍病理檢查

□    完成術後各項處理

□    住院醫師完成病程記錄

□    完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄

□  向患者及家屬交代病情及術後注意事項

□    上級醫師查房

□    實施術後治療

□    監測術後病情

□  完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術

臨時醫囑：

□  術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑：

□    外科術後護理常規和腸外瘻術後護理常規

□    一級護理

□    禁食

□    相關監護

□    合理氧治療

□    記24小時出入量

□    胃腸減壓記量

□    腹腔引流記量

□    尿管接袋記量

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    抗菌藥物：手術時間長或污染重，可加用。

□    腸內、外營養治療

□    根據病情變化施行相關治療

長期醫囑：

□    一級護理

□    飲食指導

□    液體和營養治療

□    記錄24小時出入量

□    記錄相關引流量

□    必要時抗菌藥物

□    必要時制酸劑

□    必要時生長抑素

臨時醫囑：

□    相關檢驗複查

□    其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□    術前注射麻醉用藥

□    健康教育

□    飲食指導

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    安排陪送患者入手術室

□  心理支持

□    指導和協助體位與活動

□    生活護理（一級護理）

□    飲食指導

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    傷口和造口護理

□    心理支持（患者及家屬）

□  康復指導（運動指導）

□    指導體位與活動

□    生活護理（一級護理）

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    治療護理

□    造口護理（必要時）

□  心理支持

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6-9天

（術後第2日）

住院第7-10天

（術後第3日）

住院第8-11天

（術後第4-5日）

住院第9-18天

（出院日）

主要

診療

工作

□    上級醫師查房

□    監測術後恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察和治療措施

□    液體和營養治療

□    記錄相關引流量

□    完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    監測術後恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察和治療措施

□    完成常規病程記等

□  根據病情行傷口換藥

□    上級醫師查房

□    監測術後恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察指標和治療措施

□    完成病歷書寫

□    根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液

□    手術效果、術後併發症、傷口癒合評估

□    明確是否出院

□    通知患者及其家屬出院

□    向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診及拆線日期

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

□    將“出院小結”的副本交給患者或其家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    一級或二護理

□    液體和營養治療

□    記錄相關引流量

□    飲食指導

臨時醫囑：

□    引流管管理（視病情拔除或繼續使用）

□    傷口處理（視病情）

□    複查必要檢驗（視病情）

長期醫囑：

□    一或二級護理

□    液體和營養治療（鼓勵早期恢復飲食、減少輸液）

□    記錄相關引流量

臨時醫囑：

□    引流管管理（視病情拔除或繼續使用）

□    傷口處理（視病情）

□    複查必要檢查檢驗項目（視病情）

長期醫囑：

□    二或三級護理

□    飲食指導、液體和營養治療（鼓勵早期恢復飲食、減少輸液）

□    記錄相關引流量

臨時醫囑：

□    引流管和傷口處理（視情況）

□    複查必要檢查檢驗項目（視病情）

臨時醫囑：

□    根據患者全身狀況決定檢查項目

□    預約拆線

□    換藥

□    出院帶藥

主要

護理

工作

□    指導體位與活動

□    生活護理（一或二級護理）

□    觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄相關引流量

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    造口護理

□    心理支持、疼痛護理

□    康復指導

□    指導體位與活動

□    協助飲食指導和生活護理

□    靜脈抽血

□    觀察病情變化和修訂護理計劃

□    營養支持護理

□    造口護理

□    心理支持

□    康復指導

□    飲食指導

□    觀察病情變化和康復情況

□    指導體位與活動

□    協助生活護理

□    協助指導飲食

□    營養支持護理

□    傷口和造口護理（視病情）

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    服藥指導

□    康復指導

□    疾病知識及後續治療

□    造口護理指導

病情變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名