1 拼音
sān huái gǔ zhē qiē kāi fù wèi nèi gù dìng shù jiā sù kāng fù lín chuáng lù jìng （ 2 0 2 3 nián bǎn ）
2 基本信息
《三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：三踝骨折（ICD:S82.801）；開放性三踝骨折（ICD:S82.811）。
擬行三踝骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.病史：有明確的踝部外傷史。
2.查體：有明確的與症狀相符合的體徵，如明顯的踝關節腫脹、皮下瘀斑、內翻/外翻畸形、壓痛和關節活動受限。
3.輔助檢查：患側踝關節正側位 X 線片，踝關節 CT 三維重建檢查，顯示存在三踝骨折，影像學表現與病史、症狀及體徵相符。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確，骨折移位明顯伴有或不伴有踝關節畸形，且活動受限明顯；患者活動量大，對功能要求高，嚴重影響患者正常生活和活動。
（1）合併沙爾科關節、骨關節炎、踝關節結核等關節感染性疾病以及快速進展的神經性疾病。
（4）病理性骨折。
4.1.4 （四）標準住院日爲 7～10 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合三踝骨折（ICD:S82.801）；開放性三踝骨折（ICD:S82.811）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病診斷，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可進入路徑。
3.無骨筋膜隔室綜合徵、皮膚軟組織危象以及血管神經損傷的閉合性骨折。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～3 天）
4.1.6.1 1.患者教育、溝通與評估
（2）康復管理：教會患者手術肢體的康復方法和心肺康復方法，向患者和家屬講解圍手術期減輕腫脹的方法，如抬高患肢，局部制動，傷後冰敷 48 小時等，及其必要性。
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：763-767）］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）手術側踝關節正側位 X 線片，踝關節 CT 三維重建。
（3）動態心電圖。
（7）CT 下肢動脈造影。
4.術前需達到的目標
（1）踝關節局部皮膚完整且無明顯腫脹或腫脹明顯消褪，局部皮膚出現 Wrinkle 徵。
（4）無下肢新發深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側支循環良好，肢端無缺血。
（5）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3 級。具體合併基礎疾病評估和處理及需達到的目標，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 1～4 天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規切皮前或松止血帶前 5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
5.手術方式：根據骨折的具體情況，選擇恰當的方式對踝關節骨折行切開復位內固定術，必要時採用螺釘固定後踝骨折和下脛腓聯合。
6.控制性降壓：術中維持患者血壓在術前基礎血壓的70%～80%，以降低止血帶壓力、減少術中出血，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.止血帶使用：踝關節骨折手術可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應設置過高，單次使用時間不超過 1.5 小時，兩次間隔時間不低於 15 分鐘，具體參照《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2019，12(01)：3-12]執行。
8.術中導尿：手術時間 1.5 小時以內者可不導尿，具體參照《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2019，12(01)：3-12]執行。
9.手術內置物：外踝解剖鋼板、1/3 管形鋼板或重建鋼板、長皮質骨螺釘、帶袢鋼板、縫合鈕鋼板、脛骨遠端內側鋼板、空心加壓螺釘、克氏針張力帶鋼絲，必要時準備錨釘修復內側副韌帶。
10.手術當天應用氨甲環酸：可在第一劑氨甲環酸使用後 3 小時、6 小時、12 小時各再重複靜滴氨甲環酸 1g，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738]執行。
11.固定後踝骨折塊：綜合考慮後踝骨折塊的大小、移位程度和對踝關節穩定性的影響，決定是否固定後踝骨折。固定方式優先選擇空心螺釘固定，具體參照《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（01）：3-12］執行。
12.下脛腓聯合損傷的固定：踝關節骨折時應避免不必要的下脛腓螺釘置入，強調術中應力試驗驗證是否有下脛腓不穩定，如需固定下脛腓聯合，應注意良好復位，具體參照《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（01）：3-12］執行。
13.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
14.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
15.術後當天康復鍛鍊：具體參照《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（01）：3-12］執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第 2～9 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：術側踝關節正側位 X 線片、踝關節 CT 三維重建。
（2）複查血常規、肝腎功能+電解質、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，以主動伸膝肌力鍛鍊爲主。對於踝關節骨折固定穩定的患者術後應儘早開始康復鍛鍊，有助於功能和骨折的恢復，具體參照《ERAS理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（01）：3-12］執行。
（4）術後應用氨甲環酸：根據具體情況可選擇性繼續使用氨甲環酸減少隱性失血和炎症反應，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌,2022,15（10）：733-738］執行。
（5）抗凝、預防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（6）切口處理：密切觀察患肢足踝處腫脹情況及末梢循環情況（是否有足趾溫度低，趾端蒼白、青紫等），尤其是術後 72 小時內。切口乾燥無滲出者，可術後 24 小時以後再去除加壓繃帶更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 6～10 天）
4.1.9.1 1.出院標準
（3）術側踝關節無畸形，主動背伸 20°以上，蹠屈至少達到 30°；能扶助行器不負重自主下地行走。
（4）疼痛不嚴重，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛鍊。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（2）告知患者門診複診時間、下地負重時間和出院後繼續進行功能鍛鍊。
（3）對於術前評估存在深靜脈血栓/肺栓塞高風險的患者，出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲 10～35 天，術後2～3 周門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後預防感染，具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.合併基礎疾病：合併基礎疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、糖尿病合併周圍神經病變造成切口感染，高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而導致住院時間延長。
2.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、切口感染、鋼板外露、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
