3 概述
踝關節結核佔全身骨結核的3.4%，在下肢三大關節中發病率最低。踝關節滑膜結核較多見，比骨結核更易轉變爲全關節結核，尤其是距骨結核和脛骨下端結核。踝關節周圍軟組織較少，踝部膿腫極易穿破皮膚，形成竇道，以前側和外側最多。晚期可見足下垂和內翻畸形。
結核病的致病菌是結核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關節，因此，絕大多數骨關節病變都是繼發的。
9 發病機制
踝關節結核的病理改變表現以下幾方面：
9.1 骨結核
按骨的緻密程度可分爲松質骨（或稱海綿骨）和密質骨（或稱皮質骨）。松質骨結核可分爲中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤及壞死爲主，壞死骨組織遊離後形成死骨，死骨吸收後遺留骨空洞；邊緣型結核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成侷限性骨缺損。密質骨結核多自髓腔開始，以侷限性骨性破壞爲主，一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管彙集到骨膜下，將骨膜掀起，並刺激骨膜，形成新骨。反覆多次，骨膜新骨呈現蔥皮樣外觀。管狀骨幹骺端結核是有松質骨和密質骨這兩種結核的特點。
9.2 滑膜結核
滑膜分佈於關節，腱鞘和滑囊的內面，滑膜感染結核後腫脹充血，炎性細胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增厚。
9.3 全關節結核
關節主要由骨端松質骨，關節面軟骨和滑膜所構成。最早的關節結核是單純骨結核或單純滑膜結核。單純性結核進一步發展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，並在軟骨面下進行潛行性破壞，最後將使整個軟骨面及其附着的骨組織分離，軟骨面壞死和脫落。骨端松質骨結核的膿液可穿破軟骨面，進入關節腔，引起軟骨和滑膜的病變。此時，構成關節的三種組織都已感染結核，故稱爲全關節結核。此期病變稱爲全關節結核階段。軟骨面破壞較少，而病變不再發展；經過積極的功能鍛鍊，大部分的關節功能可恢復正常，此期病變可稱爲早期全關節結核階段。若大部分軟骨面被破壞，關節功能將嚴重喪失，甚至發生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱爲晚期全關節結核階段。
10 踝關節結核的臨牀表現
症狀和體徵
踝關節結核常見於青壯年，男性略多於女性。發病比較緩慢，常有扭傷史。主要表現爲踝部腫脹，疼痛和跛行。單純骨結核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉變爲全關節結核時疼痛劇烈。踝關節結核晚期，關節呈纖維性或骨性強直時，疼痛會減輕或消失。
檢查時單純骨型結核腫脹常限於骨病竈附近，滑膜結核和全關節結核腫脹可見於踝關節周圍。踝關節功能受限，主要表現在背伸蹠屈方面。如累及距跟關節，則內、外翻運動減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴重、跛行就顯著；有時須扶拐行走。
X線表現，單純滑膜結核可見骨質疏鬆及關節囊腫脹。在踝關節的側位片上，正常脂肪透亮區被推開、壓縮變窄或消失；關節內積液多時，可見關節間隙增寬。
12 實驗室檢查
在病的活動期，血沉多增快，白細胞正常或稍多，常有輕度貧血，膿液培養在未經治療者，結核菌陽性率爲70%左右，滑液培養陽性率爲40%左右，標本中結核分枝桿菌培養陽性率隨方法的改進已明顯提高，聚合酶鏈反應（PCR）技術的應用對骨關節結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發現典型病變。
13 輔助檢查
13.1 X線檢查
單純性滑膜結核在X線片上表現爲骨質疏鬆與軟組織腫脹陰影，單純性骨結核則表現爲囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨並不多見。發展至全關節結核時則表現爲進行性關節間隙變窄及不對稱，並可看到邊緣性骨破壞。隨着病變發展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質消失，至後期，踝關節毀損明顯，但極少發生骨性強直。除非有繼發感染存在，一般不會出現骨硬化表現。
13.2 CT檢查
在單純性滑膜結核可以看到關節腔內積液，積液大都在踝關節的前方與後方跟腱的兩側；單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變、死骨形成及病竈附近的寒性膿腫。
13.3 MRI檢查
16 踝關節結核的治療
16.1 單純滑膜結核
除總的治療原則外，可自關節前方脛前肌和
長伸肌腱之間做局部注射抗結核藥物。
滑膜切除術也是常用的方法。切口可在踝關節外側，圍繞外踝做弧形切口，以便同時切除關節前方和後方的滑膜組織，並能對整個踝關節的軟骨面及其邊緣骨板進行探查，防止遺漏小的隱匿病竈。術後用小腿石膏託固定3周，後進行功能鍛鍊。
16.2 單純骨結核
根據病變的不同部位選用合適的手術切口，顯露病竈並清除，注意勿進入病變尚未侵犯的關節內。病竈清除後，如骨洞過大，可取自體髂骨植入。
16.3 早期全關節結核
及時做病竈清除，保留關節的功能，顯露關節後，先切除水腫肥厚的滑膜，再刮除所有隱匿的骨病竈。應徹底刮除軟骨關節面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術後處理同滑膜切除術。
16.4 晚期全關節結核
多需做病竈清除，對15歲以上的病人同時做踝關節融合，將踝關節融合於90°～95°位。
手術方法如下：
（1）腓骨固定法：採用腓骨下端直切口，遠端向前轉彎。於外踝上6～8cm、處截斷腓骨，將遠段骨的前面脛腓之間切開，保留其外側及後側軟組織，並將此段骨向後翻開，將其內側面鑿成粗糙面，待病竈清除和殘留軟骨面切除後，將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將後翻的腓骨復位，用3枚螺絲釘固定於脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內外翻中立位，術後用小腿石膏託固定，拆線後改用行走小腿石膏靴固定3個月。
（2）脛骨片滑動植骨法：經踝前方途徑顯露出踝關節，將足儘量蹠屈，顯出整個脛骨下端和距骨體的關節面。病竈清除後，切除殘餘軟骨面。在脛骨下端鑿一長5～6cm、寬2.5cm的骨皮質。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內，並使脛骨下端與距骨體緊密對合，脛骨片用2枚螺絲釘內固定。術後處理同上。
（3）加壓融合法：取外側或前側途徑手術。清除病竈，切除殘餘的軟骨面，骨粗糙面對合後在脛骨下端和跟骨穿骨圓針，安放關節加壓器，進行加壓融合。
以上三種融合術中，加壓融合法效果好，操作簡單，融合時間短，骨性融合率高。