10 術前準備
4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。
5.對因進食量過少有明顯營養不良者，術前1周開始靜脈內補充營養，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。
6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽製劑，以減少腸道內細菌滋生。
8.應用預防性抗生素。
9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流後2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。
10.術前放置胃腸減壓管。
11 麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉，老年病人及病情較重者，可同時氣管內插管輔助以全身麻醉。
2.術中麻醉經過應力求平穩，避免發生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰臥位。
12 手術步驟
1.手術切口可根據術者的習慣而定。常用的切口有兩種，一是右肋緣下的斜切口，比一般的膽囊切除術切口約低2cm，跨過中線，延伸至左上腹部，切斷鐮狀韌帶及肝圓韌帶向上方牽引。此切口平行於胰腺的軸線，並且可在必要時安放大型肋緣自動牽開器，使手術野得到最充分的顯露，我們較常使用此種切口；另一常用的切口是右上腹部直切口，切口必須夠長，才能得到充分顯露，故常需延至臍下方4cm左右，並且可能需向左側加做一橫切口，才方便於操作。直切口用於體型肥胖的病人時，手術常感困難。此外，亦有采用上腹部橫切口，手術野顯露亦較佳。
2.因膽管、胰腺、十二指腸部病變施行手術時，雖然手術前已有較多的影像學診斷資料，但在剖腹探查時，仍需要再診斷，以確定手術方案和步驟。
腹腔內探查須注意有無腹膜、盆腔內、大網膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、胰腺周圍、腹腔動脈周圍、腸繫膜根部、腹主動脈旁淋巴結轉移。雖然不同來源的腫瘤，其轉移的途徑和範圍略有差別，但是當有以上遠處的轉移時，說明已屬晚期，作爲根治性手術切除已不可能，對於惡性程度高的腫瘤，應改用較簡單的姑息性手術。若在腹腔內探查發現有轉移性結節時，應即取該處組織送冷凍切片病理檢查。
當前尚有主張在開腹前施行腹腔鏡檢查，若發現已有轉移，可以避免不必要的剖腹探查術。
提起橫結腸，檢查橫結腸系膜根部、小腸系膜根部、胰腺下緣有無轉移淋巴結或腫瘤的直接侵犯，因胰腺鉤突部、體尾部癌常出現以上部位轉移或腫瘤侵犯。
胰腺及壺腹部周圍癌時，膽囊及肝外膽管呈明顯擴張，常需要在膽囊底部穿刺抽吸以降低張力，有利於探查的進行（圖1.12.6.1-3）。
3.切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸第2段連同胰腺頭部從腹膜後向前遊離，亦即Kocher手法，以進一步探查胰腺的後方（圖1.12.6.1-4）。
十二指腸及胰頭後方與腹膜後的結構間有一正常的解剖間隙，當胰腺癌尚無胰外侵犯至胰周組織時，只要不偏離此間隙，可用手指鈍性分離，分開一些疏鬆的結締組織，便可將十二指腸連同胰腺從腹膜後遊離，遊離範圍向左應達腹主動脈的前方，十二指腸的第3段應得到遊離，因而需要剪開橫結腸系膜的前葉（圖1.12.6.1-5）。
十二指腸及胰頭遊離後，便可以將其提起置於腹部手術野的淺部，以便進一步探查和隨後的手術操作（圖1.12.6.1-6）。
繼而手術者以左手示指及中指在十二指腸後方，拇指在其前方，觸摸膽總管下端、壺腹部及胰頭處的腫物，並注意其性質及與鄰近結構的關係（圖1.12.6.1-7）。
4.遊離十二指腸和胰腺頭部，可探查腫塊與下腔靜脈和腹主動脈間的關係，並探查胰腺頭後方是否有淋巴結轉移；乏特壺腹周圍癌早期一般甚少腹膜後組織侵犯，但在胰腺頭部癌時，則可能發生腹膜後組織浸潤和下腔靜脈壁浸潤，說明腫瘤已超出可能根治性切除的範圍。
對位於膽總管下端和壺腹部的腫塊，此時有必要進一步確定其性質。最重要的是判斷屬於良性病變還是惡性的病變，良性病變中需考慮壺腹部的嵌頓性結石和慢性胰腺炎胰腺頭部硬結。乳頭部和十二指腸的腫瘤多數均能依靠手術前內鏡檢查和活檢確定。嵌頓性結石的特點是觸摸時質地堅硬、與周圍組織的分界清楚、無浸潤性改變的感覺；在判別困難的情況下，可用左手示指和拇指將腫塊固定，然後用20號穿刺針直接穿刺，若有針頭遇到堅硬物的感覺，並且針芯爲結石渣所堵塞，結石的診斷便可確定。然而應當注意的是膽管下端癌、胰腺頭部癌均可以合併有膽囊結石和（或）膽總管結石，因而在切開膽管探查取出結石之後，仍然需要注意檢查有無兩者並存的情況，並在必要時在梗阻部位取組織送冷凍切片檢查。
文獻上有將膽總管下端嵌頓結石誤診爲癌而行胰十二指腸切除術的報道，應引以爲訓。慢性十二指腸潰瘍有可能穿透至胰腺頭部形成炎症性腫塊，手術前內鏡檢查一般可做出診斷，但亦有將其誤以胰頭癌而行胰十二指腸切除術的報道。對乳頭部及十二指腸的病變，術前若未能確診，此時亦可以通過切開十二指腸探查並做病理學診斷。切開十二指腸時，必須注意妥加保護，防止腫瘤細胞在腹膜腔內播散種植。
慢性胰腺炎與早期胰腺頭部癌的鑑別有時最爲困難，因爲胰腺癌常合併有慢性胰腺炎，當癌竈的位置較深時，胰腺的活檢結果病理報告多爲“慢性炎症”，原因是採材過淺，但若切取較深而證明爲慢性胰腺炎時，則手術後常在活檢部形成胰瘻，使胰腺活檢手術的風險加大。用穿刺針活檢的方法可以獲取較深處的組織，且可以多處取材，增加診斷的準確性。若仍有疑問，當前傾向於由有經驗的手術醫師依靠大體的檢查結果判斷，決定是否做胰十二指腸切除。這是因爲當前在有經驗的醫師看來，胰十二指腸切除術已是較常做的手術，手術併發症率和病死率均較低，故在難以區別胰腺癌早期或爲慢性胰腺炎的病人，寧可採用較徹底的胰十二指腸切除術。當必須取得病理診斷時，亦可以用左手示指和拇指將腫塊固定，以便活檢針通過十二指腸穿刺入腫塊內取出組織送病理做細胞學檢查。此法活檢的併發症較少，可以避免胰瘻，但要有熟練的病理學家配合。
5.遊離橫結腸肝曲和橫結腸的右端以便將十二指腸第2、3段向前遊離，進一步檢查胰腺頭、鉤突部及其與腸繫膜血管間的關係。壺腹周圍癌一般到晚期纔有血管侵犯，而胰腺癌則可早期侵犯門靜脈，來源於鉤突部的癌可將腸繫膜血管包繞。手術中B超探查更有助於判斷胰頭部腫塊與腸繫膜上血管及與門靜脈間的關係。是否將門靜脈壁浸潤作爲胰十二指腸切除術的禁忌證，意見尚不一致。筆者的意見是當只有部分侵犯時，並不妨礙手術進行的情況下，可以將門靜脈壁部分切除後重新修復或做對端吻合；至於當門靜脈的側壁和後壁均受侵犯時，胰十二指腸切除術，雖然包括切除門靜脈，並未能有效地延長病人生命或改善生活質量，反而增加術後併發症率和病死率，在此情況下應以改行較保守的手術方法爲宜。
6.在橫結腸上緣剪開大網膜，在橫結腸的附着或切開胃結腸韌帶，打開小網膜囊（圖1.12.6.1-8），將胃向上鉤開後，顯露整個胰腺的前面，檢查胰腺的改變及其與腫塊的關係。胰腺頭部癌常呈頭部不均勻的腫大、變硬，而胰腺體尾部呈纖維化、萎縮，有時可從胰腺表面捫到擴張的胰管凹陷；而慢性胰腺炎所致的頭部腫大，胰腺體尾部則常表現爲一致性的增大，胰腺及其周圍組織有炎症、水腫的改變。但這些情況並不作爲定性診斷的依據，因二者常可以合併存在。膽總管下端癌、十二指腸癌因不影響胰腺管的引流，故胰腺可接近正常，胰管亦不擴張。
繼而在胰腺的下緣，根據腸繫膜上動脈搏動的位置，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，結紮一些引流胰腺血液的小靜脈支，稍加分離，便可到達腸繫膜上靜脈。剪開靜脈前面的疏鬆組織，繼續向上分離。胰腺頸部背面與門靜脈之間，一般無血管支溝通，故易於分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣（圖1.12.6.1-9），說明門靜脈未受腫瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，胰腺與門靜脈的粘連較緊，但一般仍可分離；若有胰腺癌侵犯，則粘着緊而堅，門靜脈壁增厚，與胰腺不可分開。當尋找腸繫膜上靜脈有困難時，可沿中結腸靜脈分離，到達其與腸繫膜上靜脈匯接處，便可以較爲迅速地顯露腸繫膜上靜脈。
手術進行至此步驟時，一般便可以做出是否可以施行胰十二指腸切除術的決定。
7.當決定施行胰十二指腸切除術後，一般首先橫斷胃體部，預計胃切除量約爲50%，連同其網膜和幽門區的淋巴結。近端胃的處理一般是在細緻地結紮黏膜下的血管後，將斷端的胃小彎側縫合關閉，按Hoffmeister術式行胃空腸吻合；胃的遠端則向右側翻轉，繼而切斷胃左血管、胃右動脈、小網膜（圖1.12.6.1-10）。
8.根據動脈的搏動，分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，將其與胰腺及十二指腸一起切除。
將肝總動脈向上牽起，便可以分離出胃十二指腸動脈。胃十二指腸動脈的主幹有時較短，可以首先穿過一根絲線牽引，然後向遠端分離，直至遊離的動脈有足夠的長度；雙重絲線結紮，遠端鉗夾後切斷，遠端一般需貫穿縫扎止血，以防單純結紮後線結在手術操作時滑脫出血（圖1.12.6.1-11）。有時胃十二指腸動脈粗而短，年老病人可有動脈粥樣硬化改變，結紮時可造成血管壁內層斷裂，手術後形成假性動脈瘤並破裂出血。遇有此種情況時，最好在無創傷血管鉗控制肝動脈血流下，用4-0血管縫合針線縫合關閉胃十二指腸動脈的斷端較爲安全，並且應在手術完成後用大網膜將動脈的斷端與胰腺斷端及膽腸吻合口隔開，以減少繼發出血的機會（圖1.12.6.1-12）。
9.一般情況下應連同膽囊一起切除，在肝總管切斷膽管，與空腸吻合。有時對比較早期的壺腹部癌，亦有在膽總管處橫斷膽管，不做膽囊切除；但當膽囊管低位開口時，則必須切除膽囊。長時間的膽總管下端梗阻、膽囊腫大、壁厚、充血、水腫，切除膽囊亦常是創傷較大、失血較多的步驟。
膽管在二縫線牽引下橫行切開，吸盡其中黏稠膽汁，若膽囊仍原保留，則略加壓使其內容物排空；膽管切斷的上端，暫以一無創傷性鉗夾閉，以防膽汁外流，下端則可以通過管腔內探查，確定阻塞的部位，若尚未獲得病理診斷，可以用一銳匙刮取少許組織，與膽管斷端組織一併送病理檢查。
10.膽管切斷後，連同膽管旁的淋巴組織向下分離，縫合關閉膽管遠側斷端，剪開門靜脈外的疏鬆纖維組織，使門靜脈得以清楚地顯露。沿門靜脈前面向下分離，便可與從腸繫膜上靜脈向上分離的手指或長彎血管鉗會合（圖1.12.6.1-13）。
11.在腸繫膜上靜脈的左側胰腺的上下緣各縫以一中粗絲線，結紮，以做止血及牽引；另在胰頸背面引過一粗絲線，向胰頭方向結紮，以控制胰腺切斷時來自胰頭部的出血（圖1.12.6.1-14）。
通過胰腺與腸繫膜上靜脈間，向胰腺的遠端，在二牽引縫線的左側，安置一心耳鉗或其他無創傷血管鉗，由助手扶持，輕輕夾緊至能控制胰腺斷面上的出血爲度（圖1.12.6.1-15）。
12.在腸繫膜上靜脈左側逐步切斷胰腺，注意發現胰管所在的位置。胰管斷端一般留長約0.3cm，以3-0絲線縫一根牽引線，以便於隨後尋找和處理。胰腺完全切斷後，向胰管遠端放入一剪有側孔的粗細適宜的橡皮導尿管或硅橡膠管，胰腺斷面上出血均以絲線仔細縫扎止血，胰腺斷端先用間斷褥式縫合以減少胰液滲漏，再間斷縫合對攏切緣（圖1.12.6.1-16）。胰腺上所用的止血及縫合均須用不吸收性縫線。腸線在胰酶的作用下過早降解，可導致繼發性出血及胰漏。
13.將胃遠端和胰頭翻向右側，顯露脾靜脈、腸繫膜上靜脈和門靜脈，引流胰頭及鉤突部血液的靜脈多匯合至門靜脈及腸繫膜上靜脈的右側及後側，主要有管徑較粗的胰上靜脈和胰下靜脈，另外尚有數目不等的細小靜脈支。結紮和切斷這些靜脈支時需要輕巧和耐心。這些靜脈多可在兩根細絲線結紮之間切斷，若遇分離出的靜脈幹較短時，在門靜脈及腸繫膜靜脈端可用4-0的無創傷血管縫線穿過其外鞘膜後結紮，而胰腺端則可鉗夾後貫穿縫扎。此處的血管壁薄，忌用血管鉗鉗夾，否則極易撕裂或傷及門靜脈或腸繫膜上靜脈而發生出血。一般是用蚊式止血鉗將其與周圍組織分開後，引過兩根細絲線結紮後切斷（圖1.12.6.1-17）。
此處的靜脈分支處理完畢後，門靜脈和腸繫膜上靜脈便可與胰頭及其鉤突部分離（圖1.12.6.1-18）。
14.提起橫結腸，找出空腸上端，剪開Treitz韌帶，遊離近端空腸（圖1.12.6.1-19A、B），在離Treitz韌帶10～15cm處切斷空腸（圖1.12.6.1-19C），遠端縫合關閉，近端則暫時以粗線結紮，從小腸系膜的後方拉至右側（圖1.12.6.1-19D）。如此逐步分離、結紮、切斷一些引流靜脈支之後，將門靜脈與胰頭鉤突部分離開（圖1.12.6.1-20）。
另一方法是在充分遊離十二指腸第3段後，將十二指腸向右側牽引，在右側剪開Treitz韌帶的腹膜附着，便可以將空腸上端拉至右腹部，離Treitz韌帶約10cm切斷空腸，遠端縫合關閉，還納至左上腹部，近端則留做牽引，以便於切除胰頭及十二指腸（圖1.12.6.1-21）。
切斷之空腸遠端縫合關閉。回納至左上腹部，近端空腸和十指腸則用爲牽引，以便進一步分離和切斷鉤突和十二指腸系膜（圖1.12.6.1-22）。
15.將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上端向右側牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左上方，便可以顯露腸繫膜上動脈。爲了能完全地切除胰頭鉤突部，一般是沿腸繫膜上動脈的前方縱行剪開其纖維鞘膜；略加分離，便可將鉤突部系膜分離清楚，然後術者的左手四指在後感覺腸繫膜上動脈的搏動和走向，拇指在前牽開胰腺鉤突部並感覺胰十二指腸下動脈的所在，在胰腺實質之外，逐步由上而下地鉗夾、切斷、結紮腸繫膜上動脈與胰腺間的聯繫，胰十二指腸下動脈則單獨結紮、切斷，有時亦可分別結紮其前分支和後分支，最後結紮切斷胰十二指腸下靜脈和處理上端空腸繫膜，移除切下的整塊組織。
當匯入門靜脈的細小分支已經切斷後，門靜脈即可部分遊離並牽向左側。腸繫膜上動脈位於門靜脈的左後方，此時術者可用手指觸及腸繫膜上動脈的搏動而確定其位置（圖1.12.6.1-23）。
用靜脈拉鉤或一夾有小紗球的彎血管鉗將門靜脈向左上方鉤開，便可顯露出腸繫膜上動脈。腸繫膜上動脈外有纖維鞘包裹，可用手指觸摸其行徑（圖1.12.6.1-24）。
沿腸繫膜上動脈前壁縱向剪開動脈外鞘，向右側緣分離，便可以清楚地顯示腸系腸上動脈及其胰十二指腸下動脈分支，並可以將該動脈單獨分離、結紮、切斷。顯露和分離腸繫膜上動脈，可保證胰腺的鉤突部能徹底切除（圖1.12.6.1-25）。
有時由於局部粘連較多或因滲血，腸繫膜上動脈得不到很好的顯露和分離。此時，可在向胰頭及十二指腸施加牽引之下，沿腸繫膜上動脈之方向在胰腺鉤突部系膜上平行夾上一把下腔靜脈鉗，然後逐步切斷及結紮鉤突部系膜的神經、纖維、血管，使殘留的胰腺組織減少至最低限度（圖1.12.6.1-26）。
鉤突部系膜切斷處最易在術中及術後發生出血，因其位置深在，常被門靜脈和小腸系膜所遮蓋，不易發現。因此，當標本移除後，應即吸盡傷口處的血液和血凝塊，將門靜脈和小腸系膜牽起，仔細檢查鉤突系膜的斷端有無滲血或活動的小出血點，並將其逐一縫合止血直至完全滿意爲止。有時，從安全角度出發，可以將系膜的斷端增加一層連續縫合。
亦有主張在切除鉤突部系膜時，可以離開腸繫膜上動脈稍遠一些，鉗夾切斷時可以保留少許的胰腺組織，以縮短手術的時間。但此方法所遺留的胰腺組織可能在手術後發生壞死、出血，同時亦影響對胰腺頭部癌切除的徹底性，因而我們主張對胰腺鉤突部完整切除。
曾行膽道引流的第2期手術病例（常見於壺腹部周圍癌），此時在肝十二指腸韌帶處和膽管周圍常有充血、水腫和較多的粘連，並且常有引流瘻道和膽汁內細菌生長，爲了技術上的原因和減少手術野的污染，常把切斷膽管放在最後一步。在切斷胃和切斷胰腺之後，在胰頭上緣分離出肝總動脈和胃十二指腸動脈（圖1.12.6.1-27）。其處理方法同前述。
待切斷空腸上端和切斷胰腺鉤突部與腸繫膜上動脈的聯繫之後，將標本向下方牽引，分離門靜脈與膽總管間的粘連，然後用一把心耳鉗鉗夾膽總管，選擇適當的部位切斷膽總管（圖1.12.6.1-28）。
切斷膽總管下端並移除標本。再次手術的病人，由於膽管壁增厚，有時難於與腫瘤浸潤鑑別，故應將膽管切緣送冷凍切片檢查，以確保切除的徹底性（圖1.12.6.1-29）。
一般多采用胰管空腸吻合術。縫合關閉小腸系膜與腹後壁間的間隙。在結腸中動脈左側橫結腸系膜上的無血管區切開，將空腸上端上提，首先與殘留的胰腺做胰管空腸吻合。
經橫結腸系膜上無血管區將斷端已經縫合關閉的空腸遠端向上拉至右上腹部，準備首先與胰管吻合。上拉的空腸襻系膜應無張力，胰腺斷端與門靜脈前壁分離應達3cm左右，以利吻合進行（圖1.12.6.1-30）。
以胰腺斷端上的縫線作爲牽引，提起胰腺，將胰腺後緣包膜與空腸襻的對腸繫膜緣相對應部位以細絲線或合成縫線連續縫合對攏（圖1.12.6.1-31）。
切開相應空腸襻的漿肌層，再在相對稱的空腸黏膜層剪開一小孔，供作胰管黏膜與空腸黏膜吻合；在相應部位做3針胰管與空腸黏膜的3-0絲線縫線，作爲胰管空腸吻合的後壁縫合（圖1.12.6.1-32A、B）。
繼而將原先放置在胰管內的引流導管經空腸引出，引出的位置一般是在吻合口的上游，導管在經吻合口處以縫線固定，以防在手術過程中滑脫。導管穿出空腸處以荷包縫合固定，以防術後早期胰液漏滲。然後以3根縫線縫合胰管空腸吻合口的前壁，最後將前壁的漿肌層連續縫合固定於胰腺包膜上（圖1.12.6.1-33A、B）。
當胰管有明顯擴張時，胰管空腸吻合較爲容易亦較牢固，術後發生胰瘻的機會少，此時亦可在胰管及空腸內置入短管作爲暫時性的支撐引流而不必將引流管引出體外。
17.膽管空腸吻合是消化道重建時的第2個吻合，距離胰管空腸吻合口約10cm，此段空腸段不宜過長紆曲。膽管空腸吻合多用雙層縫合，內層黏膜對黏膜吻合最好用4-0可吸收合成縫線或用3-0非吸收性縫線以減少術後因縫線反應產生炎症及吻合口狹窄甚至形成結石。膽管內一般置放T形管引流，長臂從膽管另做切口引出，而短臂的一端則剪有側孔，經吻合口放至空腸內，作爲引流及減壓，吻合完成後，將空腸襻縫合固定於肝臟下緣，使其位置自然，不致成角或過分牽拉（圖1.12.6.1-34）。
膽總空腸吻合時，一般經膽總管放置T形管，一根短臂經吻合口放至空腸，作爲術後引流減壓，但當膽總管高度擴張、壁薄、吻合比較滿意者，有時亦不放T形管，腸襻的位置應該自然（圖1.12.6.1-35）。關閉橫結腸系膜與空腸間的空隙。
18.最後的一道吻合是胃空腸端側吻合術。胃空腸吻合一般是用橫結腸前輸入端空腸對胃小彎側的方式，胃腸吻合口與膽腸吻合口間的距離約35～40cm。輸入端空腸不宜對胃大彎側，否則會造成食物的反流。
梗阻性黃疸病人胃腸吻合時，應特別注意對胃壁血管的黏膜下縫扎，徹底止血。此類病人手術後胃出血的發病率高，有的來自胃黏膜上的應激性潰瘍出血，有的則來自胃腸吻合處出血。
一般在胰管空腸吻合之前，將大網膜組織覆蓋固定在胃十二指腸動脈斷端處，以防術後可能發生胰液滲漏時對結紮的血管殘端的腐蝕出血（圖1.12.6.1-36）。
19.腹腔內引流放置的位置應合適，引流應充分，以便能對可能發生的膽汁漏或胰汁漏進行有效地引流。引流物一般採用管狀引流和潘氏引流二者的結合，引流膽囊窩及膽腸吻合者從右上腹部引出；引流胰管空腸吻合及胃後區者從左上腹部引出。此外，T形管及胰管引流亦分別截口引出。
20.典型的Whipple胰十二指腸切除術時手術切除的範圍包括胃的遠端、膽囊及膽總管（有時亦可保留膽囊）、全部十二指腸、空腸上端10～15cm（圖1.12.6.1-37）。
典型的Whipple胰十二指腸切除後消化道重建的安排雖然在不同作者之間有一定的差別，我們常用的重建方式（圖1.12.6.1-38）。
13 術中注意要點
1.決定胰十二指腸切除術之前須對病變性質做出判斷。在較大系列的手術病例報告中，均有一定數量的慢性胰腺炎病人不恰當地施行了本手術，其中多數是因胰頭部腫塊在認爲可能是惡性腫瘤的前提下施行的；另外，又有更多的病人因組織學檢查爲慢性胰腺炎未行切除術而最終證明其爲胰腺癌。對胰腺頭部腫塊的手術決定當前更多的依靠手術探查時所觀察到的大體病理改變。手術中反覆等待活檢報告是相當費時的，而且往往病理診斷也不可靠。根據術中發現決定手術要有兩個前提：①手術者對此項病變的認識要有一定的經驗；②保證胰十二指腸切除術能有較低的併發症發生率和病死率，使一旦證明其爲良性病變時，不致得不償失。
膽總管下端癌早期手術中診斷也常發生困難，特別是當合並有膽管炎和膽管結石時。此時，正確的病理診斷是必需的，然而在組織採取上卻常有不少困難。早期的膽總管下端癌可能只表現爲膽總管壁的增厚，病理學診斷要求直接切取病變處組織。可行的方法是將十二指腸第2段遊離翻轉後，分離覆蓋於膽總管下端的薄層的胰腺組織，直接切開膽總管下端，切取增厚的膽管壁送病理檢查。
2.胰十二指腸切除術的決定性步驟是從切斷胰腺開始，在這以前，如遊離十二指腸、分離腸繫膜上靜脈及門靜脈、切斷膽管，甚至切斷胃體，若遇有不宜做根治性切除術的情況時，仍然可以改做較簡單的姑息性手術，因此在準備切斷胰腺之前，應對情況有清楚的估計。影響根治性切除術實施的最重要原因是腫瘤對腸繫膜上血管和門靜脈的侵犯，此情況主要發生在胰頭癌，而膽總管下端、壺腹部、十二指腸來源的癌，早期很少侵犯腸繫膜血管，故其手術切除率較高。胰頭鉤突部癌可以首先侵犯腸繫膜血管，而黃疸出現較晚，當出現黃疸時，病程已屬晚期。
3.胰十二指腸切除術後腹腔內出血的併發症並非很少見，應特別注意預防。腹腔內出血的來源，常見的部位有：①胃十二指腸動脈的殘端，可出血至腹膜腔內或穿破至其鄰近的膽腸吻合空腸襻內引起嚴重的上消化道出血；②胰頭鉤突部的系膜斷端處，可因手術時忽略了小的活動出血或手術後殘留過多的胰腺組織壞死出血，有時是胰十二指腸下動脈未能單獨分離結紮處理，以致術後大塊縫扎的組織壞死後線結鬆動繼發出血；③胰腺斷端的上緣或後緣，因手術時止血不徹底，以致術後腹膜腔內出血或形成搏動性血腫穿破至空腸襻內發生消化道出血。因此，手術中在處理上述部位的血管及組織時，應特別注意妥善止血。
4.有時門靜脈與胰頭的粘連較緊，如發生在胰頭上緣胰十二指腸上靜脈匯入門靜脈處。有時在門靜脈壁上有一小塊受到腫瘤的浸潤，此時不宜強行分離，因有穿破門靜脈壁的危險。可以暫時繞過此點分離門靜脈的後壁，然後以一彎的無損傷血管鉗部分夾住門靜脈，再以尖刀銳分離，切斷靜脈分支或切除部分門靜脈壁，然後以5-0血管針線連續縫合修復（圖1.12.6.1-39）。有時若遇到門靜脈的一節段受犯，亦可將該段門靜脈切除再行對端吻合。胰癌之侵犯門靜脈，只是由於位置貼近，而不是此時的癌生物學特性有何不同。
5.切除胰腺時，手術者的左手4指在腸繫膜上動脈的後方，經常感覺動脈的搏動，以得知動脈的位置和行徑，這是避免損傷腸繫膜上動脈的可靠方法。由於手術者的左手保持在恆定的位置，所以鉗夾切斷鉤突部系膜及血管結紮的操作，均由第一助手實施。有時鉤突部的胰腺組織與腸繫膜上動脈很貼近，甚至可繞至動脈的後方，此時有效的處理方法是剪開腸繫膜上動脈的纖維鞘，在鞘內分離腸繫膜上動脈並將其向左側牽開，這樣便可以較清楚地分離並切斷胰十二指腸下動脈和切除鉤突部的胰腺組織。但是當胰癌侵犯至鉤突部時，腫瘤組織在腸繫膜上動脈後方浸潤，使完整切除勾突難以實施，甚至遺留下腫瘤組織亦在所難免。
6.胰管空腸吻合是此手術的關鍵步驟，當胰管有明顯擴張，胰腺有纖維化時，如見於壺腹部癌，胰管有時擴張直徑達＞1.0cm，此時行胰管空腸吻合較爲容易，黏膜對合準確，術後一般不致產生胰汁漏，手術亦較安全。但是，當胰管未呈明顯擴張時，胰管空腸吻合多不能做到準確的黏膜對黏膜縫合，手術後發生胰液滲漏或胰瘻的機會較高，而胰汁漏常是手術後多種嚴重併發症的原因，故有些作者甚至主張在胰腺癌手術時，若發現胰腺屬正常，胰管無明顯擴張者，可考慮行全胰十二指腸切除術，以避免胰汁漏的發生。經驗證明，當發現胰管無明顯擴張時，應強調做好：①細緻的胰管與空腸黏膜對合，胰管內置導管引出體外；②注意胰腺斷端與空腸側壁的連續縫合，實際上是將胰腺斷端包埋在空腸壁內，而黏膜層上的開口可供外滲的胰液引流；③胰管吻合部位的有效引流和手術後較長時間的腸道外營養支持（一般爲10～14d），直至無胰汁漏的可能之後纔開始經口進食。如此處理，可以有效地防止胰瘻的發生和降低已發生胰瘻的危害性。
14 術後處理
Whipple手術術後做如下處理：
1.胰十二指腸切除術是一複雜而創傷大的手術，手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸，故手術後病人均應住入外科重症監護病室，周密地觀察生命體徵和各種臨牀指標。
2.根據循環狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調節輸入量，務必保持血壓穩定，尿量＞1500ml/d，保持電解質平衡。
3.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術後若循環狀況穩定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對於術中或術後曾有低血壓的病人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。
4.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。
7.膽管及胰管引流可在術後2～3周時關閉，若恢復順利，可予拔除；若有胰汁漏或膽汁漏併發症則應繼續保留。
15 併發症
胰十二指腸切除術後的併發症仍然比較常見，可發生在術後早期或在出院之後。
1.腹腔內出血發生在手術後24～48h內者，主要是由於止血不夠徹底。如在勾突部系膜的切斷處，胰腺斷端、術中損傷血管、胃十指腸動脈、胰十二指腸下動脈的處理欠妥善等。手術複雜、經歷時間長的重症病人，間有發生血管內播散性凝血（DIC）和凝血物質消耗創面滲血。由於維生素K缺乏所致的凝血障礙及出血在經過手術前準備的情況下已很少見。手術後早期出血若量多而不能很快停止時，應採取緊急措施再手術探查止血，應避免因處理不及時或使用升血壓藥物使病人長時間處於休克或低血壓狀態下，否則，雖然最後出血可以制止，但病人可能死於多器官衰竭。
2.手術後消化道出血比較常見，可來源於：①胃腸吻合口出血；②應激性潰瘍、出血性胃炎；③吻合口潰瘍出血少見；④來源於胰腺或其他處血管的出血穿破入腸道。遇有術後的上消化道出血時，應行纖維胃鏡檢查，以求發現出血的來源，若出血量多而不能及時停止者，應再次手術探查止血。筆者曾遇1例因胃十二指動脈殘端破潰形成假性動脈瘤穿破入空腸襻而大量出血者，再手術時結紮了肝總動脈和肝固有動脈，病人得以康復。
對出血來源難以定位者，可行急症選擇性動脈造影檢查，以瞭解出血的來源，並即時行栓塞術止血。
3.胰瘻。
4.膽瘻。
7.急性腎功能衰竭。
8.肝功能衰竭。
11.胰十二指腸切除術後的晚期併發症可有
（2）吻合口潰瘍。
（3）糖尿病。