6 疾病概述
圍絕經期功能失調性子宮出血，簡稱圍絕經期功血，圍絕經期指婦女絕經前後的一段時期，也就是卵巢功能開始衰退一直持續到最後一次月經後一年。此期主要以無排卵功能失調性子宮出血爲主。圍絕經期婦女在經歷一段月經不規則的絕經過渡期後月經終止。
7 疾病描述
圍絕經期功能失調性子宮出血，簡稱圍絕經期功血，圍絕經期指婦女絕經前後的一段時期，也就是卵巢功能開始衰退一直持續到最後一次月經後一年。此期主要以無排卵功能失調性子宮出血爲主。圍絕經期婦女在經歷一段月經不規則的絕經過渡期後月經終止。
8 症狀體徵
患者月經週期長短不規律，閉經或月經頻發；出血量多少不定，出血量多少與子宮內膜增生程度、壞死脫落量有關；經期長短不一，即所謂叄不規。無排卵功能失調性子宮出血往往先有數週或數月停經，然後有多量出血，也可一開始即爲陰道不規則出血。臨牀可表現爲月經過多、月經頻發、子宮不規則出血、子宮不規則過多出血。
9 疾病病因
圍絕經功能失調性子宮出血多爲無排卵型功血，這是由於婦女此時的卵巢功能已開始趨於衰退，卵巢中的卵子數明顯減少甚至耗竭，失去了性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)增高(FSH多高於LH)，缺乏LH 中期波峯，不能排卵引起。另一方面，生長中的卵泡因老化對促性腺激素的刺激變得不敏感，也是卵泡發育達不到成熟排卵的重要原因。在無排卵週期中，卵巢不能正常地產生孕激素，雌激素水平隨卵泡的發育情況而上下波動，子宮內膜受到無孕激素對抗的單一的雌激素的長期刺激後，變得肥厚，腺體增多，腺腔擴大，腺上皮異常增生，當體內雌激素水平下降，內膜失去支持，即壞死脫落而出血。但由於雌激素引起內膜組織的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝膠作用，使間質內血管通透性降低，影響物質交換，造成局部內膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS 的凝聚作用，同時也妨礙了內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長期不規則的出血，出血多少往往與子宮內膜增生程度及壞死脫落多少有關。
儘管圍絕經期功血多由卵巢衰竭、無排卵、性激素分泌失調造成，但並非每個絕經前婦女都出現功血，因此對於無排卵週期造成子宮出血的確切機制仍有待進一步深入研究。
1.血管形態異常 通過對功血患者螺旋小動脈的結構和形態觀察表明，子宮內膜增生過長組中，有螺旋小動脈異常者佔80%。異常血管形態按照發生頻率有血管周圍纖維化，血管內膜下玻璃樣變，血管平滑肌增生或肥大，血管彈力組織變性等。螺旋小動脈異常，干擾子宮內膜微循環功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部凝血纖溶功能導致異常子宮出血。
2.纖溶活性增強 功血時子宮內膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產物(FDP)增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態，從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖的凝血、止血過程，釀成長期大量出血。
3.局部前列腺素的生成異常 最近的實驗結果顯示，無孕激素對抗的大量雌激素可導致培養的子宮內膜毛細血管內皮分泌前列環素(PGI2)的量增加。其結果造成PGI2 與血栓素A2 (TXA2)這一對主要調節子宮局部血量、螺旋小動脈、肌肉收縮活性和凝血因素之間的平衡失調。在大量PGI2 的作用下，子宮螺旋小動脈、微血管擴張，血栓形成受阻，子宮出血時間延長。
4.溶酶體的數量、功能異常 子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節，並直接影響前列腺素合成，從而與內膜脫落和出血相關。子宮內膜超微結構觀察證實：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮起到穩定溶酶體膜的作用，而雌激素則破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經前孕酮降低或功血時雌、孕激素比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，導致磷脂酶A2 從溶酶體中析出釋放，而進入胞質體細胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，這將造成內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。
10 病理生理
1.圍絕經期婦女卵巢的病理生理變化 性成熟期婦女的卵巢重爲5～6g，圍絕經期後其重量僅爲性成熟期婦女的1/2～1/3。經陰道超聲觀察卵巢面積：圍絕經組、絕經後組和月經正常對照組，叄組的卵巢面積分別爲3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2±1.2cm2 和5.0cm2±1.2cm2。前二組對照組的卵巢面積平均縮小分別爲32%和56%，說明自圍絕經期卵巢面積即明顯縮小。卵巢皮質變薄，表面漸皺，始基卵泡逐漸減少至耗盡。遺留的少數卵泡對促性腺激素不敏感，卵泡成熟發育障礙，停止排卵。
2.圍絕經期功能失調性子宮出血患者子宮內膜的病理變化 無排卵型功能失調性子宮出血由於子宮內膜缺乏限制其生長的孕酮(P)的作用，僅受單一雌激素(E)刺激，故內膜可因血中E 水平的高低，E 作用持續時間的長短以及子宮內膜對E 反應的敏感性而呈現不同程度的增生狀態。少數呈萎縮性改變。
(1)增殖期子宮內膜：子宮內膜所見與正常月經週期中的增生期內膜無區別，只是在月經週期後半期甚至月經期，仍表現爲增生期形態。
(2)子宮內膜增生過長：根據國際婦科病理協會(ISGP，1998)分類如下：
①簡單型增生過長(腺囊型增生過長)：指腺體增生有輕至中度的結構異常。
子宮內膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點是腺體數目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士乾酪樣外觀，故又稱瑞士乾酪樣增生過長；或腺體輪廓不規則，腺體較擁擠，腺體與間質比例增加；但無腺體背靠背現象和細胞的異形性。腺上皮細胞爲高柱狀，可增生形成假復層，核橢圓形，染色質緻密，可見核仁；胞質含有豐富的RNA，染色略藍，並可見透亮狀細胞，系進行分裂的細胞停止在分裂前期或中期所致。脫氧核糖核酸合成活躍，細胞內常有糖原小滴及脂質顆粒，腺體含有較多黏液，尤其是酸性黏多糖，在細胞頂緣。間質常出現水腫、壞死、伴少量出血和白細胞浸潤。
②複雜型增生過長(腺瘤型增生過長)：指腺體增生擁擠且結構複雜。子宮內膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體輪廓不規則，可呈鋸齒狀或乳頭狀，腺體擁擠密集，形成背靠背現象，腺體間僅少量結締組織。腺上皮細胞生長活躍，呈高柱狀，復層或假復層，透亮細胞增多；胞質內富於RNA，核內有豐富的脫氧核糖核酸，分裂活躍，分裂象增多；腺細胞可發生纖毛化生，嗜伊紅化生，漿液乳頭狀化生等；間質內可出現成熟的鱗化細胞，或小結節狀較不成熟的鱗形細胞，甚至突向腺腔形成桑椹樣結構；間質內尚可見含脂質的泡沫細胞。總之，在複雜型增生過長的內膜中腺體具有各種結構異常及腺上皮的增生，但腺上皮細胞的形態仍是正常的，各種化生細胞的核是規則的，不具有惡性細胞的特徵，仍屬良性病變。
③不典型增生過長：即癌前期病變10%～15%可轉化爲子宮內膜癌。不典型增生過長的內膜在上述簡單型和複雜型兩種增生過長的基礎上，腺上皮出現細胞的異形性，小區域腺體可出現篩狀結構，腺細胞呈復層或假復層，排列紊亂，細胞大小、形態不一，核增大、深染、極性喪失，核漿比增加，核仁明顯，染色質不規則聚集，染色質旁透亮，並可有巨核細胞，細胞內及腺腔內有炎性滲出。複雜型與不典型增生過長的鑑別，主要在細胞核的改變。輕度異形性細胞，細胞核增大，染色質細、分佈均勻；中度異形性細胞，核增大並有多形性，核仁明顯；染色質成簇、分佈不均勻。細胞不典型出現於簡單型增生過長中者，稱簡單型伴細胞不典型增生過長(簡單的非典型的增生)；細胞不典型出現於複雜型增生過長中者，稱複雜型伴細胞不典型增生過長(複雜的非典型的增生)。
④萎縮型子宮內膜：檢出率1.9%～21.9%。子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮爲單層立方形或低柱狀細胞，間質少而緻密，膠原纖維相對增多。
11 診斷檢查
診斷：圍絕經期功能失調性子宮出血的診斷必須首先排除全身及生殖系統器質性病變，除外醫源性因素，如濫用性激素導致的異常出血等。診斷未明確前不可盲目進行激素治療。
1.病史 仔細詢問個人月經史、生育及避孕史、發病年齡、發病情況、可能誘因，有無甲狀腺、腎上腺、肝臟與血液病及其治療史，性激素治療情況尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內膜診刮的病理結果，對診斷和進一步治療有十分重要的參考價值。
2.體格檢查 注意全身營養、精神狀況、有無貧血、血液病、出血疾病症狀體徵(出血點、瘀斑、紫癜和黃疸)、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆、腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。
3.婦科檢查 已婚婦女應常規作叄合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質。子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎症、子宮內膜異位症等器質病變。肛查瞭解後盆腔和直腸情況。
實驗室檢查：
1.性激素測定 爲反映體內生殖內分泌狀態和卵巢功能最確切的指標。於激素治療前，或在基礎體溫(BBT)指導下擇期採血，測定FSH、LH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕激素(P)、睾酮(T)水平，區別功能失調性子宮出血類型、與多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥鑑別，從而指導臨牀制定治療方案，使治療更具有針對性。
2.陰道脫落細胞塗片 動態觀察陰道脫落細胞，通過陰道上皮細胞成熟指數
(MI)瞭解體內E 水平，作爲診斷、分型及治療中的監測指標。
其他輔助檢查：
1.宮頸黏液評分 瞭解體內E 水平，如在出血前甚至流血期宮頸黏液仍呈羊齒狀結晶則提示爲單一E 作用，無排卵功能，可作爲功能失調性子宮出血臨牀分型、E 水平估量和觀察療效的簡易指標。
2.BBT 是功能失調性子宮出血診斷中最常採用的簡單易行的方法之一，根據BBT 相，結合其他監測指標，作爲功能失調性子宮出血分型，觀察療效以及指導治療的最簡單易行的手段。
3.診斷性刮宮術 可瞭解子宮內膜與卵巢功能狀態，又能直接止血。對圍絕經期出血及有內膜癌高危因素者，應首先行分段刮宮術，排除惡性病變。診刮必須全面刮除子宮內膜功能層，組織物送病理檢查。還應注意宮腔深度、形態、宮壁是否光滑等。診斷性刮宮術的敏感性78.8%～84.5%，特異性100%。
4.B 型超聲 B 超可以發現被診刮忽略的黏膜下小肌瘤，發現卵巢腫瘤，子宮內膜厚度測量與動態觀察等。由於其無創傷和可重複性，對功能失調性子宮出血的診斷和鑑別診斷、判斷治療效果及指導臨牀治療均起重要作用。
5.宮腔鏡檢查 宮腔鏡檢查能直接觀察宮內及頸管內病竈的外觀形態、位置和範圍，對可疑病竈進行定位活檢。故對久治不愈的功能失調性子宮出血宮腔鏡檢查有助於發現子宮內病變並可在直視下選點取材，減少誤診。宮腔鏡檢查的敏感性94.1%，特異性95.5%。
12 鑑別診斷
在臨牀工作中，準確診斷功能失調性子宮出血並非易事，而誤診“功能失調性子宮出血”常有發生。不正常子宮出血可由多種疾病引起。
(1)流產
(2)宮外孕
(1)子宮肌瘤
3.生殖器的其他器質性疾患 常見的有子宮內膜異位症、子宮肌腺病、盆腔炎、盆腔結核，尤其在子宮內膜結核的早期，以及子宮內膜息肉、宮內節育器所致不規則陰道出血均常與功能失調性子宮出血混淆。
4.全身性疾病 包括急性感染、血小板減少症、再生障礙性貧血、白血病、肝硬化、以及抗凝血治療等，都有可能在一段時期內被誤爲“功能失調性子宮出血”。
13 治療方案
圍絕經期功血患者多已無生育要求，故治療的原則是迅速止血，預防出血過頻、過多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內膜因持續無排卵造成的增生過長，誘導絕經，防止癌變。
1.一般治療 在明確功血的診斷後，應注意患者的全身情況。瞭解出血的時間和貧血的程度。對輕度貧血者(血紅蛋白80～100g/L)，可給予口服鐵劑，常用的製劑有硫酸亞鐵，0.3g，3 次/d；琥珀酸亞鐵(速力菲)，0.1～0.2g，3 次/d；輔以維生素C，0.1g，3 次/d。伴有胃腸道疾病時，可採用鐵劑注射，如右旋糖酐鐵，50～100mg，肌內注射，1 次/d。對重度貧血者(血紅蛋白＜60g/L)，應臥牀休息，除應補充鐵劑外，還應少量多次輸血，可給予濃集紅細胞，1～2U，1～2 次/周，同時注意營養，補充維生素。出血時間長者，爲防止感染，可適當選用抗生素。
2.止血 對圍絕經期功血所適用的止血方法有刮宮，孕激素內膜脫落法，止血劑，合成孕激素內膜萎縮法。宮縮劑被認爲無明顯止血效果。
(1)刮宮：據統計，有一定數量的功血患者，在刮宮後自然痊癒。Mock 僅用刮宮術，即獲得83%的治癒率，因爲退化變性的內膜被刮除後，流血會自然停止。刮宮是最迅速而有效的止血方法，特別是在出血嚴重，出血時間長，威脅患者的健康時，能迅速止血。圍絕經期功血者應常規給予刮宮術，可採用分段刮宮，刮宮應徹底，既起止血作用，又可通過對刮出物的病理檢查，瞭解內膜增生情況，除外內膜惡變。但如出血量不多，近期刮宮病檢陰性者則不必反覆進行。
(2)孕激素內膜脫落法：孕激素止血適用於患者體內尚有一定的雌激素水平時，此時加上孕激素的作用，可使子宮內膜發生分泌期變化而能完全剝脫，然後在自身的雌激素影響下修復而出血停止。這種止血的方法亦稱爲“藥物性刮宮”。此法的缺點是撤退開始第2～3 天出血較多，尤其是在子宮內膜積累較厚及在第一次使用時，有時血紅蛋白可下降20～30g/L。爲彌補出血多的缺點，可加用丙酸睾酮減少撤退出血量。睾酮能對抗雌激素的作用，減少充血，從而減少出血量。故此法適用於子宮出血量不多，貧血不明顯者，若患者因子宮出血而血紅蛋白已降至60g/L 時，不宜用撤退法止血，避免血紅蛋白進一步下降造成嚴重貧血。孕激素可選用黃體酮或人工合成的孕激素類。黃體酮20mg/d，3 天。停藥後一般1～3 天即有撤退性出血。
(3)合成孕激素內膜萎縮法：此法止血適用於伴有重度貧血且已除外宮腔惡性病變的更年期患者。所用合成孕激素量應大，連用20 天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通過大量孕激素作用，使內膜同步性分泌化而止血，孕激素繼續持續作用則可使內膜由分泌向萎縮轉變，停藥後出現集中性撤退出血。常用的方法有：炔諾酮5～7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg，每4～6 小時1 次。經3～4 次口服後(24～36h)流血停止，改每8 小時1 次口服。然後每3 天遞減1/3 劑量直至維持量，炔諾酮2.5～5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)4～6mg/天，於止血後20 天停藥。也可肌注己酸羥孕酮(複方己酸孕酮)1 支:己酸羥孕酮(己酸孕酮)250mg＋戊酸雌二醇5mg，1～2 天血止。於7～10 天再肌注1 支即爲1 個週期。從撤退出血的第5 天開始視個體情況給予鞏固治療或誘導絕經。
(4)止血劑：出血量多時還可加用一般止血劑，包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子等。止血藥根據出血量多少，選擇口服或注射。出血量少時可口服維生素C、K，卡巴克絡(安絡血)，雲南白藥等。出血量多時，可採用酚磺乙胺(止血敏)3～5g 置入5%葡萄糖水500～1000ml 內靜滴。纖溶活性增強被認爲是子宮出血的重要因素之一，故臨牀也常用抗纖溶藥來減少子宮出血。據研究抗纖溶藥可減少出血約50%。常用的藥物及給藥方式爲：氨基己酸4～6g 加入10%葡萄糖液100ml 快速滴注(15～30min)，後改爲1g/h 速率維持，每天總量6～12g；氨甲苯酸(止血芳酸)0.3～0.5g 加入10%葡萄糖液100～200ml 滴注，每天總量0.6～1g；氨甲環酸(止血環酸)0.25～0.5g/d 於5%～10%葡萄糖液中滴注。此類藥物有顱內血栓形成的報告，故慎用於有血栓疾患既往史及危險因素的婦女。
前列腺素合成酶抑制劑，又稱非甾類抗炎藥物(NSAIDs)通過抑制環氧化酶降低子宮局部前列腺素水平，以及改變前列腺素E2 (PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺環素(PGl2)、血栓素(TXA2)之間的比例而減少子宮出血。研究表明，1/3的婦女用NSAIDs 後可減少出血量20%～30%。常用的藥物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3 次/d；甲芬那酸(甲滅酸)250mg，3 次/d；氯芬那酸(氯滅酸)200mg，3 次/d。通常用3～5 天。常見的副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴重時還可補充凝血因子，如凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)、血小板、新鮮凍幹血漿和新鮮血的輸入。
3.鞏固治療及誘導絕經 圍絕經期功血 患者的出血被止住後，需要給予進一步的治療，以防復發。目前減少出血、誘導絕經的方法有多種，需視病人的具體情況，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而選擇性地應用。過快過早的誘導患者進入絕經將出現較多的絕經症狀以及加重骨質疏鬆，過慢的進入絕經，出血階段延長，對患者亦不利。常用的方法有以下幾種：
(1)孕激素：只要有足夠劑量和足夠時間，所有孕激素都可使雌激素樣內膜轉爲萎縮樣內膜。孕激素因療效確切，價錢便宜，副作用小而成爲臨牀最常用的療法。對更年期無排卵功血患者，在血止後7～10 天，應取陰道塗片瞭解雌激素水平。若陰道塗片水平爲輕至中度影響者，有可能再次出血。應於黃體期(週期19～26 天)給予孕激素補充治療。肌注黃體酮20mg/d，或口服甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg/d，或炔諾酮5～10mg/d，使內膜定期撤退。此方法可使月經血量減少15%。如欲進一步減少撤退性出血，還可加用丙酸睾酮25～50mg 肌注，1次/d。但需注意，丙酸睾酮有抑制卵巢功能、加速絕經的作用，故應用時應結合病人的個體情況決定使用的劑量及時間。
(2)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-A)：近來許多學者利用GnRH-A 的性腺抑制作用，即藥物閹割作用治療圍絕經期功血取得了滿意的療效。GnRH-A 能與垂體中特異受體結合，抑制促性腺激素釋放，從而使雌、孕激素下降至絕經期水平，進而導致子宮內膜萎縮。GnRH-A 的抑制作用大致需要3 周時間，所以急性出血時需先用常規治療方法。待血止後按病人具體情況選用GnRH-A。現一般多用其長效製劑，3.75mg 一支，1 個月注射1 次，根據病情使用2～3 個週期。大多數病人在用藥4～6 周後出現閉經。部分更年期晚期病人可能就此進入絕經期。
GnRH-A 的主要副作用爲短期內形成的低雌激素水平導致的更年期症狀和骨質丟失，故不宜較長期使用。一般最長不應超過6 個月。由於GnRH—A 對性腺的抑制作用是可逆的，一旦停藥，以上副作用均可消失。爲了防止骨質疏鬆，也有人嘗試在用藥期間加用小劑量的雌激素，即所謂的“墊背”療法。此療法是否適用於功血的治療，有待進一步的研究。Vercellini 的研究認爲，GnRH-A 同其他激素藥一樣能緩解出血症狀，有選擇的短期應用可以避免輸血和急診手術，可作爲治療的首要步驟。治療後血紅蛋白升高，隨之可行週期性孕激素治療。
(3)達那唑：是一種稍具雄激素性質的17α-乙炔睾酮異嗯唑衍生物，通過直接酶抑制甾體性激素的合成以及競爭性抑制甾體性激素與雄激素、孕酮受體的結合而起作用。較大劑量還可改變脈衝式促性腺激素的釋放並抑制排卵。其減少子宮出血的機制是造成內膜萎縮，故適用於更年期功血的治療。研究表明，達那唑200mg/d 連用3 個週期，可減少出血58.9%，而且其減少出血的作用在停藥4 個月內仍起效應。如將其劑量減到100～50mg，則其療效相應降低，並可導致月經紊亂。如增加劑量至400mg/d 可致閉經。經過隨機分組實驗表明，達那唑減少出血的作用優於甲芬那酸（甲滅酸）和炔諾酮。後兩者在500mg，3 次/d 和5mg，3次/d(週期第19～26 天)的劑量下，分別減少出血量爲22.2%和10%～15%。達那唑的副作用有頭痛或週期性偏頭痛、腹脹、肌肉痙攣、體重增加、痤瘡及抑鬱等。每天200mg 之劑量時，副作用小，多數患者可耐受。有學者將達那唑推薦爲需要藥物治療的功血患者的一線選擇。
4.手術治療 儘管已有多種藥物可用來治療圍絕經期功血，但仍有部分患者最後需求助手術才得以根治。對發病年齡早，反覆治療多年，或因生活工作條件不能長期治療及觀察者，超過40 歲，可考慮手術切除子宮。此類患者常在40歲時發生子宮肌瘤，更是手術指徵。近絕經婦女，多次診刮提示內膜複雜性和非典型增生，合併子宮肌瘤、子宮肌腺症、嚴重貧血者亦爲子宮切除術的指徵。若年齡達54～55 歲，卵巢功能仍不衰退，陰道塗片雌激素水平仍高而不斷出血者，爲避免子宮內膜惡變，應考慮切除子宮及卵巢。
至於手術方法，除傳統的經腹、經陰道子宮切除術外，還有腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除，腹腔鏡輔助的經陰道子宮切除術，宮腔鏡下子宮內膜切除術等。對於圍絕經期功血患者應儘可能選擇創傷小的手術途徑及手術方法。對以往無盆、腹腔手術史，無盆腔炎史，無附件腫瘤者應選擇經陰道子宮切除，其創傷要明顯小於經腹子宮切除，術後疼痛亦輕，恢復亦快。對有相對陰道手術禁忌證者，則可術前加用腹腔鏡輔助，在腹腔鏡下評價盆腔情況，去除影響陰道手術的因素，再經陰道切除子宮。此術式即使加用了腹腔鏡，仍比開腹手術創傷要小。至於腹腔鏡下全子宮切除術，雖然它具備創傷小的優點，但需複雜的儀器和受過特殊訓練、有經驗的醫生，且費時較多，目前還處於發展階段，尚不普及。
近年來宮腔鏡下子宮內膜切除術治療月經過多因其損傷小，可保留子宮，有較高的成功率而逐漸得到公認，併成爲除全子宮切除術外又一治療月經過多的有效方法。
總之，圍絕經期功血的治療方法有多種，醫生應根據患者的具體情況選擇決定，使患者儘快擺脫貧血狀態，安全、平穩地過渡到絕經期。