2 基本信息
《腎血管性高血壓臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發心血管內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕197號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕197號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了房性心動過速、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、風溼性二尖瓣狹窄（內科）、主動脈夾層、腎血管性高血壓治療、心房顫動介入治療、原發性醛固酮增多症和陣發性室上性心動過速介入治療等心血管內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎血管性高血壓臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。
行腎動脈成形或支架置入術
（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據2002年AHA《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。
1.腎動脈病變:影像檢查顯示腎動脈主幹和/或一級分支狹窄（≥50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。
2.高血壓：持續增高，多數達Ⅱ或Ⅲ級，<60歲的患者多SBP/DBP同時升高,但老年患者可僅有SBP升高；對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應敏感,降壓幅度大；腎動脈狹窄解除後血壓明顯下降或治癒。
4.病變側腎因缺血誘發腎素分泌明顯增加，可導致繼發性高醛固酮血癥。
5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發育不良等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據2002年AHA《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。
臨牀標準：
（1）高血壓:高血壓Ⅱ-Ⅲ級、急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；
（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑後腎功能惡化；
（3）伴隨的心臟問題:不穩定心絞痛；反覆發作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。
目前尚無統一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄爲50%。對於腎動脈直徑狹窄50％–70％的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg爲準。如能獲得進一步證據表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關係，則適應證更明確。臨牀上一般對大動脈炎或纖維肌性發育不良導致的狹窄標準從寬（直徑狹窄≥50%）, 而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴（直徑狹窄≥70%）。
（3）嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的病人,需要腎內科專家會診,（如必要時有即刻透析條件者）方可考慮行介入手術。
（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，瀰漫鈣化性病變等。
（6）如病因系大動脈炎所致，炎症活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應蛋白降至正常範圍2個月以上後方可考慮。
（7）患腎嚴重萎縮,長度<7cm,GFR<10ml/min。
4.1.4 （四）標準住院日≤5天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（4）心電圖、胸片、超聲心動圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查瞭解腎臟/腎動脈解剖。
（2）24小時動態血壓；
（4）眼底檢查。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑一方面可特異性作用於腎素血管緊張素系統，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由於阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對於雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發急性腎功能不全。對於禁用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑爲較安全有效的降壓藥物, 其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。
2.抗血小板藥物：
（1）無禁忌證的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。
（2）行介入治療者，常規聯用阿司匹林+氯吡格雷術前至少2天；術後維持1－3個月。
4.1.8 （八）經皮介入手術。
3.手術方式：腎動脈成形或支架置入術。
4.術中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術前、中補液：在心功能允許的情況下，經靜脈補液，保證充足的血容量。
4.1.9 （九）術後處理。
1.即刻檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位情況。
3.停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據血壓對介入治療的反應調整抗高血壓藥物。
4.多飲水或經靜脈予以充分補液,保證4–6小時內尿量達1000ml以上, 必要時給予速尿, 使造影劑儘早儘快排泄。
5.術後住院觀察1－3天。
（1）每天需檢查項目：心電圖、血常規、尿常規、腎功能、電解質。必要時根據需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血氣分析。
（2）每天需觀察項目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發現和處理併發症。
4.1.10 （十）出院標準。
2.血壓與術前比較好轉，或用降壓藥能<160/100mmHg。
3.沒有餘留未治療的嚴重介入相關併發症。
4.穿刺部位癒合良好。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.腎動脈介入術中出現併發症。
4.2 二、腎血管性高血壓臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行腎動脈成形或支架置入術：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：≤5天
日期 | 住院第1天 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記18導聯心電圖 □上級查房：提出初步診斷，制訂進一步診療方案 □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 高血壓護理常規 □ 一/二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 □ 降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證者使用） 臨時醫囑： □ 凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病篩查 □ 必要時檢查：血氣分析、臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平、24小時動態血壓、眼底檢查，GFR或腎同位素開搏通激發試驗 | ||
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | ||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | ||
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
日期 | 住院第2天 （術前準備） | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級查房：進行介入手術風險評估,制定腎動脈 造影和介入治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 與患者及家屬談話：介紹手術適應症、手術過程和可能發生併發症的風險，並簽署知情同意書 □ 檢查、調整術前常規用藥 □ 介入術前準備、術前醫囑 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 高血壓護理常規 □ 一/二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 降壓治療：利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證者常規使用） □ 調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 □ ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證者使用） 臨時醫囑： □ 擬明日行腎動脈造影+介入術 □ 術前4–6小時禁食水 □ 備皮 □ 造影劑過敏試驗 □ 術前鎮靜 | ||
主要 護理 工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | ||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | ||
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
日期 | 住院第3天 （手術日） | |
術 前 | 術 後 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 腎血管性高血壓常規治療 □ 完成術前風險評估 | □ 住院醫師接診術後病人，檢查心率、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理介入術後併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 高血壓護理常規 □ 一/二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 □ 降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證者使用） 臨時醫囑： □ 今日行腎動脈造影+支架置入術 | 長期醫囑： □ 介入術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據血壓對介入治療的反應調整抗高血壓藥物 □ 其他藥物治療同前 □ 介入術後常規治療 臨時醫囑： □ 心電圖 |
主要護理 工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 □ 經靜脈予以充分的補液，保證術中血容量充足 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 加強水化，記錄尿量，術後4-6小時>1000ml |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1． 2． | □ 無 □ 有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 | ||
日期 | 住院第4天 （術後第1天） | 住院第5天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理介入術後併發症 | □ 住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 介入術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化,根據血壓對介入治療的反應調整抗高血壓藥物 □ 其他藥物治療同前 □ 介入術後常規治療 | 出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 |
主要 護理 工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
