2 基本信息
《腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕577號)印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑(名單附後),供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載,並指導醫療機構結合實際,制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+ M8960/3)。行腎切除術(ICD-9:55.51)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年)、《小兒外科學》(第5版,蔡威等主編,人民衛生出版社,2014年)。
2.體格檢查:上腹季肋部或腰區腫塊;表面光滑,中等硬度,無壓痛,可有一定活動性。
3.輔助檢查:腹部超聲、胸腹部增強CT三維成像檢查明確腫瘤來自腎臟,並符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤,靜脈尿路造影和MRI亦可用於檢查。
4.手術情況:術中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年)、《小兒外科學》(第5版,蔡威等主編,人民衛生出版社,2014年)。
行腎切除術(ICD-9:55.51)。
4.1.4 (四)標準住院日。
標準住院日爲14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合腎母細胞瘤疾病編碼(ICD-10:C64.0+M8960/3),術前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
3.術前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進入路徑:如腫瘤巨大、區域淋巴結受累、術前腫瘤破裂入遊離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠處轉移、估計腫瘤無法完全切除或術中腫瘤有破潰危險等。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)。
術前準備1–5天。必需的檢查項目:
1.實驗室檢查:血常規、血型、尿常規、便常規、凝血功能、血電解質、血氣分析、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶(LDH)、鐵蛋白、感染性疾病篩查,根據病情選擇血神經元特異性烯醇化酶(NSE)、尿24h 尿草扁桃酸(VMA)、血甲胎蛋白(AFP)等項目;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號),並結合患兒病情決定選擇。
4.1.8 (八)手術。
手術日爲入院第6天。
2.術中抗菌藥物給藥方法:靜脈輸入,切開皮膚前30min開始給藥,手術延長到3h以上或大量失血,補充藥物劑量(用頭孢曲松時無須追加劑量)。
4.手術內置物:無。
5.輸血:必要時。
4.1.9 (九)術後住院恢復。
術後住院恢復7–9天。
2.術後抗菌藥物應用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號),並根據患兒病情合理使用抗菌藥物,用藥時間一般不超過3天。
3.化療:根據手術中冰凍病理結果,手術當日可給予更生黴素化療,術後5–7天,根據石蠟切片病理結果,選擇化療方案。
4.1.10 (十)出院標準。
1.一般情況良好。
3.傷口癒合良好。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術後病理提示爲“透明細胞樣肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療方案變更,圍手術期併發症或化療不良反應,造成住院時間延長或費用增加。
2.術中探查示區域淋巴結受累,或術中腫瘤破潰,或腫瘤無法完整切除,提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例,則轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+M8960/3),行腎切除術(ICD-9:55.51)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:14 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2–4天 | 住院第5天 (術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史,體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師查房 □ 與家屬溝通病情 | □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 分析異常結果,處理後複查 | □ 完善術前準備 □ 向患者監護人交代病情, 簽署“手術同意書” □ 簽署輸血同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ AFP、NSE、VMA、LDH(必要時) □ 感染性疾病篩查 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 超聲 □ CT(腹部增強三維重建、胸部增強) □ 骨髓穿刺(必要時) □ 核素骨掃描(必要時) □ MRI(必要時) | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 備血 □ 術前晚溫鹽水灌腸 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 動靜脈取血 | □ 腹部皮膚準備 □ 術前腸道準備 □ 術前物品準備 □ 術前心理護理 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6天 (手術日) | 住院第7天 (術後第1天) | 住院第8天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 完成術後醫囑和檢查 □ 上級醫生查房 □ 確定有無手術和麻醉併發症 □ 書寫手術記錄 □ 書寫術後首次病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察患兒腹部體徵 □ 對手術進行評估 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 對手術進行評估,確定有無手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 持續心電監護 □ 留置導尿,計尿量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑: □ 必要時按需輸血 □ 更生黴素化療 □ 切除標本家長過目並送病理 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 持續心電監護 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿,計尿量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑: □ 按體重和出入液量補充 液體和電解質 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿,計尿量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 停止血藥物 臨時醫囑: □ 長春新鹼(VCR)化療 |
主要 護理 工作 | □ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 (必要時) | □ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) | □ 觀察生命體徵,腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 觀察排大便情況 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第9天 (術後第3天) | 住院第10天 (術後第4天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵和傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 停胃腸減壓 □ 停留置導尿 □ 流質飲食 □ 停廣譜抗菌藥物 臨時醫囑: □ 傷口換藥 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質 臨時醫囑: |
主要 護理 工作 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理與生活護理 □ 飲食護理 □ 按醫囑拔除胃管、鎮痛泵管 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第11–13天 (術後第5–7日) | 住院第14天 (術後第8天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 觀察化療反應 □ 檢查傷口 如果患者可以出院: □ 通知患者及其家屬出院 □ 交代出院後注意事項及術後隨訪事宜,預約複診日期及拆線日期(術後10天) |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質/普食 臨時醫囑: □ 給予化療方案制定的化療 | 臨時醫囑: □ 定期複查,規範化療 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理護理 | □ 對患兒家屬進行出院準備指導和出院宣教 □ 幫助患兒家屬辦理出院 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |