6 疾病概述
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)爲一罕見的微血管血栓-出血綜合徵，其主要特徵爲發熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經系統和腎臟受累等，稱爲五聯徵，有前3 者稱爲叄聯徵。女性多於男性，60%的病例爲女性，任何年齡均可發病，大多數在15～30 歲，以年輕成人多見。
起病往往急驟，典型病例有發熱、乏力、虛弱，少數起病較緩慢，有肌肉和關節痛前驅症狀，以後迅速出現其他症狀。亦有以胸膜炎、雷諾現象、婦女陰道流血爲最初主訴。HIV 感染者1/2 病人無症狀。患者發熱佔75%，神經系統症狀佔40%，頭痛佔61%。
7 疾病描述
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)爲一罕見的微血管血栓-出血綜合徵，其主要特徵爲發熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經系統和腎臟受累等，稱爲五聯徵，有前3 者稱爲叄聯徵。本病病情多數兇險，死亡率高達54%，年輕婦女稍多，且好發於育齡期，故可在妊娠期併發。治療性流產後幾天亦可發病，分娩後尤其易發生，亦有因口服避孕藥、子宮切除後而發病者。有人報告同一家庭幾個成員中發生TTP，有一組病例姐妹2 人相隔幾年發病，均發生於妊娠期。
8 症狀體徵
起病往往急驟，典型病例有發熱、乏力、虛弱，少數起病較緩慢，有肌肉和關節痛前驅症狀，以後迅速出現其他症狀。亦有以胸膜炎、雷諾現象、婦女陰道流血爲最初主訴。HIV 感染者1/2 病人無症狀。患者發熱佔75%，神經系統症狀佔40%，頭痛佔61%。典型的臨牀表現主要有下列特點。
1.血小板減少引起出血 以皮膚黏膜爲主，表現爲瘀點、瘀斑或紫癜、鼻出血、視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血。主要是因爲微血管內血栓形成過程中消耗了大量的血小板所致。
2.微血管病性溶血性貧血 主要是因血流經過病變血管時(特別是小動脈)，紅細胞受到機械性損傷及破壞而引起不同程度的貧血。正常紅細胞用51Cr 標記後在TTP 患者循環內半壽期僅3 天(正常25～26 天)。約1/2 的病例出現黃疸，間接膽紅素升高，20%有肝脾大，少數情況下有雷諾現象。
3.神經精神症狀 其嚴重程度決定本病的預後。有人報告168 例中有151 例出現神經系統症狀，佔90%，其症狀特點爲變化不定，初期爲一過性，50%可改善，可反覆發作。患者可有不同程度的意識紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經麻痹，45%有輕癱，有時有偏癱，可於數小時內恢復。
4.腎臟症狀 表現爲蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，但肉眼血尿不常見。40%～80%有輕度氮質血癥，肌酐清除率下降，這與腎臟血管廣泛受累有關。重者可發生急性腎衰。
5.發熱 不同病期均可發熱，常達38～40.5℃。其原因不明，可能與下列因素有關：
(4)溶血產物的釋放。
(5)抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，並釋放出內源性致熱源。
6.其他 心肌多竈性出血性壞死，心肌有微血栓形成，並可發生心衰或猝死。心電圖示覆極異常或各種心律失常。亦有報告出現肺功能不全，有的出現腹痛、肝脾大，少數有淋巴結輕度腫大、各種類型的皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動脈周圍炎以及無丙種球蛋白血癥等。
9 疾病病因
TTP 的病因不明，無病因可查者稱爲原發性。部分病人可能與藥物過敏、免疫風溼性疾病、妊娠、各種感染和遺傳有關。近年報道HIV(人類免疫缺陷病毒)感染相關的TTP，伴有嚴重貧血和血小板減少及輕度腎功能不全。其病人血漿中存在1 種或多種血小板聚集因子(PAF)，或缺乏正常血漿中存在的PAF 抑制因子，使血小板聚集。有人在TTP 病人血漿中分離出vWF 巨多聚體，在體外能聚集血小板，認爲vWF 的代謝異常也可能與TTP 的發病有關。
10 病理生理
發病機制尚未闡明,目前認爲有以下幾種可能：
1.小血管病變 在有明顯病變的毛細血管中，電鏡下可見內皮有血栓形成前病理變化，由於微循環中發生病變，故可引起微血管性紅細胞溶解，後者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導致血小板減少。文獻報道TTP 可伴發系統性紅斑狼瘡、類風溼關節炎、多發性結節性動脈炎、舍格倫綜合徵等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。
2.彌散性血管內凝血(DIC) 本病的主要病理變化爲微循環中有散在的血栓。
3.前列腺素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防止PGl2 降解的因子 約60%的TTP 患者用全血或血漿可獲得緩解，若用5%人血白蛋白治療則惡化。研究發現患者PGI，生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在於清蛋白中。此因子的半衰期爲2 周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可致PGI2 減少，伴發微血管血栓形成。
11 診斷檢查
診斷：多數學者認爲根據叄聯徵(微血管病性貧血、血小板減少和精神神經症狀)即可診斷TTP。但也有認爲必需具備五聯徵(加發熱及腎臟損害)才能診斷。
Cutterman 等的診斷標準如下：
1.主要表現
(2)血小板計數＜100×109/L。
2.次要表現
(3)腎臟損害，包括血肌酐＞177μmol/L 和(或)尿常規檢查發現血尿、蛋白尿、管型尿。若有2 個主要表現加上任何一個次要表現，診斷即可成立。
實驗室檢查：
1.血象 100%的病人均有貧血表現，爲正細胞正色素性，1/3 的患者血紅蛋白＜60g/L，血象中變形紅細胞及碎片者佔95%，並可見球形紅細胞。有核紅細胞及網織紅細胞明顯升高(＞30%)，持久性血小板減少者佔92%，中位數(8.0～40.4)×109/L。白細胞升高者佔60%，類白血病反應少見，但可有明顯左移，並可見幼稚粒細胞。
2.骨髓象 紅細胞系統顯着增生，巨核細胞數正常或增高，多數爲幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。
3.出凝血檢查 出血時間正常，血塊收縮不佳，束臂試驗陽性，凝血酶原時間延長佔20%，部分凝血活酶時間延長佔8%。FDP 陽性者佔70%，凝血酶時間延長佔48%。一般無典型DIC 的實驗室變化。
4.溶血指標的檢查 直接Coombs 試驗陰性，繼發性者少數可呈陽性。血清膽紅素升高，輕度膽紅素血癥佔84%～100%。遊離血紅蛋白升高，結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿。
5.免疫學檢查 10%～20%的患者狼瘡細胞可陽性。抗核抗體50%陽性，少數類風溼因子陽性。補體大多正常。LDH100%升高，且與臨牀病理及嚴重程度相平行。
其他輔助檢查：
1.腦脊液壓力與蛋白質輕度增高，細胞數正常，蛛網膜下腔出血少見。腦電圖正常，或有瀰漫性雙側皮質異常或侷限性節律異常。
2.皮膚活檢爲最安全的病理診斷方法，瘀點區1/2 病例陽性。骨髓凝塊切片60%陽性。屍體解剖病理檢查僅44%陽性，故陰性不能排除本病。
3.轉化生長因子β1(TGFβ1)增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨牀觀察到缺乏明顯補償性造血，待臨牀緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情況的存在。
13 治療方案
以往認爲TTP 是一種嚴重的疾病，病死率較高。近年來由於治療方法的進步，其存活率可達60%～75%。由於TTP 可能是多種病因引起，故應針對不同病情進行治療，如抗感染、抗休克治療等。
1.糖皮質激素 單獨使用者不多。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相應劑量的氫化可的松或甲基強的松龍。對急性原發性TTP 的治療意見不統一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有人認爲單用激素者只有11%有效，應與其他方法合用纔能有較高的療效。
2.免疫抑制劑 特別對PAIgG 增高者，常用長春新鹼。近年有人報告長春新鹼應考慮爲本病的最初治療，有效率佔2/3。Pallavicini 等(1994)提出TTP 患者血漿置換和藥物常規治療無效時，長春新鹼是一種有前途的藥物，靜注每週2mg，開始治療後的第24～50 天，長春新鹼總量達6～14mg 可完全緩解。暴發性或進展性可用絲裂黴素、環孢素和順鉑等藥物進行治療。孕婦不宜用。
3.肝素 TTP 很少有DIC 變化，故用肝素無益，且用肝素後可併發血小板減少性紫癜。
4.抗血小板聚集劑 可用吲哚美辛、阿司匹林(600～2400mg/d)、雙嘧達莫(潘生丁)(200～600mg/d)、右旋糖酐-40(500ml，2 次/d，共14 天)。有人認爲至少部分患者抗血小板藥物對TTP 初次緩解和維持緩解起重要作用。因此，抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解後可作爲維持治療，療程需長達6～18 個月，停藥過早易復發。單用時療效較差，常與糖皮質激素合用。
近年來介紹應用PGI2 治療本病，但此激素半衰期很短，故必須維持靜滴，且僅適用急性病例，劑量爲400mg，5 次/d，或800mg，每8 小時1 次。孕婦不宜用。
5.脾切除 目前意見仍不統一。多數人認爲不宜單獨行脾切除治療本病，若病程7 天內不能改善臨牀和生化表現，應及早應用。孕婦慎用。
6.輸注血漿療法 有人報道單純輸血漿29 例TTP 中17 例完全緩解，適用於慢性型或復發型，但須注意心血管負荷過重；當嚴重腎功能衰竭時，可與血液透析聯合應用。上海瑞金醫院曾見一例男性43 歲TTP 患者，輸血漿爲主要療法，共輸2200ml，昏迷20 天后搶救成功，恢復健康。
7.血漿置換療法 自1976 年開始採用本法治療TTP 後療效迅速提高，達67%～84%，使TTP 預後大爲改觀。當PAIgG 不增高或經用大劑量激素無效的重症患者可考慮本法，特別適用於有心功能不全者。注意不宜用冷沉澱物作爲血漿交換，以免大量vWF 因子促發血管內血小板聚集。輸注血小板應列爲禁忌。
8.靜注免疫球蛋白 反覆發作者，5g/d，共3 天，對中危組TTP 有效，緩解後穩定，但低危組不能證實有效，不作爲一線治療方法。
9.產科管理 如孕前或早孕期發生TTP，不僅容易確診，而且也有按上述處理取得成功的報道。但如本病發生在妊娠晚期，要明確診斷就較困難，特別與重度妊高徵難以鑑別。因此，在臨牀確診前，可先按重度妊高徵處理原則積極處理。對可疑病人，若能及早輸新鮮血漿及時結束分娩，或許能使病人存活。Kitay(1973)認爲，TTP 也可能是妊高徵病理生理過程的某種發展，因此必須迅速終止妊娠，以改善預後。由於病情極爲危重，故以剖宮產爲宜。是否同時做脾切除則尚有爭議。如胎兒血小板數正常，產道條件成熟，也可經陰道分娩。
14 預後及預防
預後：妊娠與疾病的相互影響：有文獻提示流產後和妊娠分娩後有促使TTP 發生的可能。
妊娠罹患此病對母嬰均極危險。據文獻綜述29 例經病理驗證妊娠合併TTP的患者中，只有6 例產後存活達6 個月，僅2 例(7%)存活2 年以上，嬰兒存活僅9 例，且其中2 例胎兒娩出後發生血小板減少，其圍生兒死亡率高達69%。本病發生在孕33 周以後者不到半數，雖不會併發胎兒血小板減少，但可引起早產。因此對收住院的重度妊高徵合併血小板減少的患者，有必要做血小板監測和仔細的血片檢查，如發現有微血管性溶血性貧血，應警惕合併本病的可能。
15 流行病學
女性多於男性，60%的病例爲女性，任何年齡均可發病，大多數在15～30 歲，以年輕成人多見。