7 概述
自1935年Whipple首次報道胰十二指腸切除術後，此手術便成爲治療早期的胰腺頭部癌、膽總管下端癌、乏特壺腹周圍癌、十二指腸癌及該部位其他腫瘤的經典手術。起初手術病死率和併發症率是高的，此手術方法經過數十年的改進，手術病死率和併發症發生率已大爲降低，當前手術病死率已經＜10%，甚至國內、外已有一些報道手術病死率已降至0。然而由於膽總管下端、胰腺、十二指腸所處的位置，使手術不能按照惡性腫瘤的外科切除原則來處理，即整塊切除腫瘤及其鄰近組織和區域淋巴引流，所以在胰腺癌及進展期的壺腹周圍癌病人，在手術切除的標本上往往可以發現癌細胞已超出切除的範圍，殘留的癌竈將行復發或發生轉移，故此類病人手術後能達到5年治癒者爲數甚少。
另一解剖學特點是腸繫膜上靜脈及門靜脈在三個方向受胰腺包圍，彼此間的關係密切，所以胰腺癌病人有1/3以上在早期即有靜脈的癌侵犯，一般意見認爲門靜脈受侵犯是不能手術切除的標誌。但是，由於經驗的積累，若只是門靜脈-腸繫膜上靜脈局部受累者，包括部分門靜脈的胰十二指腸切除術的手術危險性並不比經典的Whipple手術高，然而切除門靜脈亦不增加手術治療的效果。
爲提高胰腺癌的手術切除率和擴大整塊切除胰腺的範圍幷包括其引流的淋巴組織，1973年Fortner提出“區域性胰腺切除術”（regional pancreatectomy）的概念和手術方法，至1983年已用於治療56例病人。
按Fortner的意見胰腺後的後腹膜間隙是胰腺的淋巴引流通向腹主動脈周圍、腹腔動脈周圍淋巴結的徑路，並稱之爲胰腺後的“淋巴盆”（lymphatic basin），一般的胰十二指腸切除術遊離胰腺和十二指腸時是通過這個淋巴區，違反了外科手術治療原則。Fortner手術是切開腎筋膜（Gerota筋膜）在下腔靜脈，腹主動脈、腎臟血管之前清除淋巴組織，並使膽管、門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腎靜脈、腸繫膜上動脈、腹腔動脈等血管達到“骨骼化”（skeletalization）。另一個要點是將胰腺段的腸繫膜上靜脈和門靜脈隨同胰腺整塊切除而不是將門靜脈從胰腺分離出來，因此需要做門靜脈血管的重建；有時若腸繫膜上動脈或異位起源的肝右動脈受累時，亦要同時做動脈的部分切除及重建。Fortner在其56例惡性腫瘤及5例良性病變病人中，1979年以前手術者37例，手術病死率32%，併發症發生率76%；1979年以後手術者24例，病死率爲8%，併發症發生率爲55%。用此手術方法，手術切除率可以提高到30%，但對胰腺導管癌的治療結果並未見有明顯的改善，至報道時只有20%的病例仍生存，最長的爲手術後18個月。因此，對該手術方法仍存在爭議。並不能爲多數的外科醫生所接受，因而曾一度被冷淡，然而當前日本的一些學者主張擴大的胰腺癌根治術，取得優於經典的Whipple手術的結果（圖1.12.7.2-1，1.12.7.2-2）。
10 術前準備
4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。
5.對因進食量過少有明顯營養不良者，術前1周開始靜脈內補充營養，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。
6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽製劑，以減少腸道內細菌滋生。
8.應用預防性抗生素。
9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流後2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。
10.術前放置胃腸減壓管。
11 麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉，老年病人及病情較重者，可同時氣管內插管輔助以全身麻醉。
2.術中麻醉經過應力求平穩，避免發生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰臥位。
12 手術步驟
根據Fortner的經驗，手術由5個步驟組成，並且根據對腸繫膜上動脈是否做切除及重建，將手術分成Ⅰ型和Ⅱ型：
12.1 1.區域性胰腺切除術Ⅰ型
（1）第1步
①腹腔內探查，開始時用雙側肋緣下斜切口，左側至腹直肌外緣，右側至右腋前線，切開腹壁肌肉進入腹腔進行探查。首先並不探查胰腺，而主要是檢查其鄰近臟器和腹膜腔，以瞭解根治性切除的可能性。須注意檢查肝臟有無轉移性結節，檢查腹膜及盆腔腹膜有無腫瘤種植；檢查肝門部、腹腔動脈周圍有無淋巴結轉移；檢查主動脈旁淋巴結，特別是Treitz韌帶處的主動脈旁淋巴結；檢查小腸系膜有無腫瘤侵犯，以及腸繫膜血管的情況，肝右動脈的位置及行徑，估計切除後能否宜做血管修復。最後輕輕地檢查胰腺癌本身。
當決定施行區域性胰腺切除術後，將左側的腹部切口延長至左腋前線，切口緣用消毒巾縫合保護。
②將橫結腸肝曲至橫結腸中部處的大網膜附着剪開，並分離橫結腸系膜的腹膜至橫結腸系膜血管弓以下；切開肝結腸韌帶，將右半結腸向內及向下方翻轉，便顯露右腎、十二指腸第2、3段和胰頭的前面。切開覆蓋腎臟中部前面的腹膜，深至腎筋膜（Gerota筋膜）下，將此層軟組織向內側分離，將軟組織從腎、腎血管、輸尿管、下腔靜脈前面分開，結紮及切除部分的生殖靜脈（男性爲右精索靜脈；女性爲右卵巢靜脈），繼續向內側分離，清除下腔靜脈及腹主動脈前面以及二者之間的脂肪及淋巴組織，下至腸繫膜下動脈處；向左側清除左腎靜脈、下腔靜脈左緣、腹主動脈左側前方的脂肪及淋巴組織，直至肝臟的下緣（圖1.12.7.2-3）。
至此時，手術者可用左手4指伸至胰腺的後方，拇指在前，檢查胰腺及其腫塊的情況（圖1.12.7.2-4）。
（2）第2步
①將膽囊自底部開始從肝牀遊離，全部遊離後保留膽囊管仍與膽總管連接，暫不切斷，切斷肝總管右側的淋巴及軟組織，結紮；在分叉部以下2.0cm處切斷肝總管，上端以“哈巴狗”鉗鉗夾，以防膽汁外溢；繼續向內側分離，使門靜脈、肝固有動脈“骨骼化”，切斷肝十二指腸韌帶內側的淋巴及軟組織，妥善保存肝固有動脈和肝總動脈，將肝門部組織除了肝動脈及門靜脈之外，整塊地推向下方。
②切開肝總動脈前方的腹膜及疏鬆組織，在胰頭部上方分離肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，將胃十二指腸動脈分出，以絲線牽引，向其遠端分離，直至有足夠的長度，近端用雙重絲線結紮，遠端鉗夾、切斷後縫扎，近端的斷端應有0.5cm左右的長度，不能過分貼近肝總動脈；然後沿肝總動脈向上分離直至其與腹腔動脈匯接處。在胰頭上緣一般有一些淋巴結，分離時應該避免直接切開該處的淋巴結而是在淋巴結間的間隙進行分離。
（3）第3步
①將小腸向下方牽引使小腸系膜伸張，其次提起橫結腸，牽引橫結腸系膜，在小腸系膜的根部，根據動脈搏動的位置，切開腹膜及其周圍的淋巴脂肪組織，找出腸繫膜上動脈。此處所切斷的軟組織及淋巴必須妥善結紮，以防手術後發生淋巴液漏。在腸繫膜上動脈的右側爲腸繫膜上靜脈，應將其與周圍組織仔細分離，切斷並結紮其周圍的淋巴管聯繫，分離出腸繫膜上靜脈的空腸靜脈分支和腸繫膜上靜脈幹上至胰腺的下緣，一般需要有3～5cm的距離，以便於隨後的血管吻合。
②將大網膜從橫結腸上緣剪開直至橫結腸脾曲部，分離結腸系膜前葉腹膜至胰腺下緣，切斷結紮右結腸動脈、中結腸動脈、左結腸動脈，注意保存結腸系膜上的血管弓，至此，橫結腸便可以下降置於下腹部。
③提起上端空腸，在Treitz韌帶下方切斷空腸，遠端縫合關閉，近端以絲線結紮，並向下方、右側牽引，切斷Treitz韌帶及十二指腸第3、4段的系膜血管，將近端空腸通過小腸系膜的後方牽至右側腹部，有如胰十二指腸切除術時的處理。
④剪開後腹膜及Treitz韌帶至胰腺的下緣，結紮、切斷腸繫膜下靜脈，將切口與原先的腹膜後遊離會合，並繼續向上分離至左腎靜脈前方。在腹膜後分離時所切斷的組織及淋巴管均應妥爲結紮，以防手術後的淋巴漏。
⑤切斷胃體部有如胰十二指腸切除術。
⑥切斷胰腺。胰腺切除的範圍鬚根據胰腺癌的位置而定，一般要求距腫瘤邊緣有4cm的正常胰腺組織，故在胰腺頭部癌時，一般是在脾動脈與胰腺上緣會接處切斷胰腺；若需要多切除一些胰腺，則可以將脾動脈從胰腺分開，切斷胰腺，最少保留約5cm的胰尾（圖1.12.7.2-5）。
由於手術時需要切斷脾靜脈和胃冠狀靜脈，保存脾動脈可致脾臟急性充血腫大，脾臟血液迴流障礙可致左側的門靜脈高壓及胃底靜脈曲張出血，我們主張宜同時切斷脾動脈。若需要行全胰腺切除時，則將脾臟連同胰腺體尾部遊離，翻向右側，有如全胰腺十二指腸切除術。
（4）第4步
①手術者移到病人的左側，繼續分離腹主動脈的左側及前方，將腸繫膜上動脈與腹主動脈之夾角間的軟組織清除，切開腸繫膜上動脈的外鞘，將其完全遊離，此時必須注意分離及切斷從腸繫膜上動脈分出的胰十二指腸下動脈，此動脈可能不只1個分支，至此，腸繫膜上動脈便從胰腺分離（圖1.12.7.4-6）。
②將腹主動脈周圍的分離繼續向上及向右方進行，直至腹腔動脈與腹主動脈的匯接處並完全清除腹腔動脈周圍的淋巴組織，與在開始時腹膜後的分離面相匯合（圖1.12.7.2-7）。
此時，胰腺便完全從腹膜後遊離，只餘下門靜脈和腸繫膜上靜脈與身體接連。
（5）第5步
①在胰腺的上、下緣分別以無創血管鉗阻斷並切斷門靜脈和腸繫膜上靜脈，移除整塊標本。由助手將小腸及小腸系膜向上推送，迅速用5-0血管縫線做門靜脈與腸繫膜上靜脈的對端吻合。血管吻合一般沒有什麼張力，需要注意血管軸線對合應良好，避免發生扭轉，而吻合處一定要細緻，不漏血。
②提起空腸上端，行空腸胰管端側吻合，可採用典型Whipple胰十二指腸切除術時胰管空腸吻合的方法，亦可以採用Fortner所建議的方法。Fortner方法是將胰腺斷端的後緣與空腸襻對腸繫膜緣縫合，作爲吻合的後層；切開空腸，以數針細線縫合胰管後壁與空腸壁（圖1.12.7.2-8）。
再將胰管前壁與空腸切口的另一側縫合數針，打結之後，完成胰管與空腸的黏膜對黏膜吻合，胰管內可放置一支撐導管。然後在離胰腺切緣約1.5～2.0cm的胰腺前麪包膜與空腸壁縫以數針，縫妥後，將兩者對攏，縫線打結。結果，胰腺的斷端便套入至空腸腔內，再將胰腺與空腸套入處縫合加固（圖1.12.7.2-9）。
③行膽管空腸端側吻合，最後做胃空腸端側吻合，方法同“1.12.6.1 Whipple手術”。
④縫閉腹腔內系膜間的空隙。腹腔內左、右側分別放置引流。
12.2 2.區域性胰腺切除術Ⅱ型
（1）有時肝右動脈可異位起源於腸繫膜上動脈，貼近胰頭的後方通過，經門靜脈的右側上行至肝門部，胰腺頭部癌時此異位動脈常受累，並且因其位在胰頭後的淋巴組織範圍內，亦不宜將其遊離、保存，故手術時可將該處之肝右動脈切除，待門靜脈修復完畢後，再行動脈的吻合修復。
（2）遇有腸繫膜上動脈受腫瘤的侷限侵犯，需要考慮切除一段腸繫膜上動脈時，可以在遊離腸繫膜上動脈後，找出上段空腸一條動脈分支，放入灌注導管，用冷卻肝素林格液灌注小腸，有如在小腸移植時那樣操作，然後切除受累的一段血管，重新做腸繫膜上動脈兩斷端的對端吻合。
13 術中注意要點
1.區域性胰十二指腸切除術是一創傷性很大的手術。腹膜後解剖的範圍廣泛，手術後的併發症和病死率均增加，手術結果是否能有效地提高5年生存率尚缺乏更多的資料支持，故在決定採用此手術方法時應該十分慎重，既要考慮病人對手術的承受能力，亦要考慮手術者的條件和採用創傷性較小的胰十二指腸切除術能否達到相近的結果。一般說來，早期的壺腹周圍癌不宜使用此手術，而較晚期的胰腺癌用此方法亦難以明顯地提高治療的效果。
2.此手術的腹膜後分離廣泛，技術上覆雜，手術時間長，失血量多。例如Fortner的56例病人中，手術時間最長者達29h，手術時間中位數爲10.5h；失血量最多者達26 000ml，失血量中位數爲5 860ml，近年手術失血量有減少，但其中位數仍爲4650ml。因而若要施行此手術，必須考慮支持治療的充分保證，否則在手術過程中可能出現進退兩難的局面。
3.手術過程中應有各項重要生理指標的監測，維持血循環動力穩定和重要臟器的充分灌流，避免發生缺氧、低血壓、少尿、酸鹼平衡紊亂等。術中應使用預防性抗生素。
4.此手術的重要步驟是清除腹膜後的淋巴組織，如腹主動脈旁、腹主動脈與下腔靜脈間，腹腔動脈及腸繫膜上動脈周圍等處的淋巴組織，此處的解剖應細緻地進行，避免血管的意外損傷，所切斷的淋巴管必須妥爲結紮，以防淋巴瘻。
5.將腸繫膜上動脈從胰腺背面分開和分離腸繫膜上動脈、腸繫膜上靜脈時，手術甚費時，需要仔細地進行，切斷和結紮包圍着血管的神經纖維、淋巴管、小血管分支和纖維脂肪組織。切斷的淋巴管必須妥善結紮。
6.手術需要切斷胰腺下緣的橫結腸系膜根部，包括切斷右結腸動脈、中結腸動脈、左結腸動脈，在切斷動脈干時應防止傷及分叉較低的系膜上的血管弓，此時結腸的血供左方是來自腸繫膜下動脈而右方是來自回盲動脈，所以在清掃腹主動脈前及旁邊的淋巴組織時，應避免損傷腸繫膜下動脈，否則將會導致結腸缺血，並需切除橫結腸。
7.切斷胰腺段的門靜脈時，應事先做好血管吻合的一切準備，以儘量縮短血管阻斷的時間。門靜脈對端吻合要維持其正確的軸線，防止扭轉，一般情況下，對端吻合不至有張力，若腸繫膜上靜脈的切斷處位置過低或其分支過高，則會影響血管吻合，故在準備施行此手術之前，應該對腸繫膜上靜脈情況進行充分探查和遊離，要求有3～5cm長的腸繫膜上靜脈幹。
14 術後處理
區域性胰腺切除術術後做如下處理：
1.病人放置在外科重症監護病室進行細緻的護理並監測各項重要生理指標。
2.根據循環狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調節輸入量，務必保持血壓穩定，尿量＞1500ml/d，保持電解質平衡。
3.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術後若循環狀況穩定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對於術中或術後曾有低血壓的病人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。
4.膽管及胰管引流可在術後2～3周時關閉，若恢復順利，可予拔除；若有胰汁漏或膽汁漏併發症則應繼續保留。
5.雷尼替丁50mg靜脈內注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周後可停藥。
6.術後早期腹腔內引流有大量的淋巴液流出，有時24h內多達2000～3000ml，以術後3d內最多，有時可持續更長時間，然後減少，淋巴液的喪失應以冷凍新鮮血漿補充。
7.針對血糖水平和尿糖情況給予胰島素，參照腹部手術後病人的營養支持。
8.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。
10.補充胰酶製劑。