2 英文參考
fascioliasis[WS/T 566—2017 片形吸蟲病診斷]
3 概述
片形吸蟲病（fascioliasis）由片形吸蟲寄生於人體所引起的疾病，包括片形吸蟲童蟲在腹腔和肝髒實質中移行所造成的急性期損害，以及成蟲寄生於膽管內所致的以膽管上皮增生、膽管及膽囊炎症等爲主的慢性期損害[1]。
片形吸蟲病的臨牀表現因感染程度和家畜機體的抵抗力、年齡、飼養管理條件等不同而有所差異。常表現爲精神沉鬱、體溫升高、減食或停食、貧血、黃疸等。牛多呈慢性經過，主要表現爲逐漸消瘦，被毛粗亂、易脫落，食慾減退，反芻不正常，繼而出現週期性的瘤胃臌脹或前胃弛緩，拉稀，行動緩慢，耕作無力，粘膜蒼白。到後期下頜、胸下出現水腫，觸動有波動感或捏麪糰樣感覺，但無痛無熱，高度貧血。如不及時治療，最後會因極度衰弱而死亡。
驅除牛羊體內的片形吸蟲，有效的藥物有硫雙二氧酚、硝氯酚、四氯化碳等。要預防本病，主要應做好以下幾點：
1、及時驅蟲
2、糞便處理
3、消滅中間宿主
4、注意飲水和飼草衛生
6 流行病學
片形吸蟲呈世界性分佈，在全球五大洲51個國家均有人體感染病例報道。估計全球至少有240萬人感染片形吸蟲，受感染威脅者達9110萬人。我國第一次人體寄生蟲分佈調查，推算全國感染人數爲12萬人。目前，我國福建、江西、湖北、內蒙古、廣西、雲南等21個省（直轄市、自治區）有片形吸蟲病例報道。[1]
7 病原學
片形吸蟲（Fasciola spp．）是複殖目片形科片形屬吸蟲。其成蟲主要寄生於牛、羊等反芻動物的膽管內，也可寄生於人體的膽管內。寄生人體的片形吸蟲主要包括肝片形吸蟲（Fasciola hepatica）和巨片形吸蟲（Fasciola gigantica）（獸醫將巨片形吸蟲稱爲大片形吸蟲）[1]。
肝片形吸蟲（Fasciola hepatical Linn，1758）是一種寄生在牛、羊和其他哺乳動物膽管內的常見寄生蟲。人亦可感染，引起片形吸蟲病。
7.1 片形吸蟲的形態
肝片形吸蟲與薑片蟲的成蟲和蟲卵在形成、顏色和大小方面都十分相似。肝片形吸蟲成蟲的主要形態特徵爲：蟲體前端有明顯突出部，稱爲頭錐；體表彌補細小棘刺；腹吸盤不及薑片蟲者的發達；腸支有很多分支，呈樹枝狀；睾丸高度分支，前後排列在蟲體中部。蟲卵的形態特徵；縱徑略長（130-150μm）；卵蓋略大；卵殼周圍可見膽汁染色顆粒附着；胚細胞較易見到。
7.1.1 成蟲
肝片形吸蟲和巨片形吸蟲的形態極爲相似。成蟲背腹扁平，呈葉片狀，紅褐色，雌雄同體，被覆皮棘。蟲體前端有一突出的圓錐狀頭錐，頭錐後方變寬，或形成肩部。口吸盤位於頭錐前端的亞腹面，腹吸盤位於頭錐基部稍後方。在口、腹吸盤之間有生殖孔。消化系統由咽、食道和兩腸支組成，兩側的腸支一直延伸至蟲體後端，並向內外兩側發出分支。生殖系統中，睾丸兩個，呈高度分支，前後排列於蟲體的中部。卵巢一個，較小，呈鹿角狀，位於腹吸盤右後方，前睾丸的前方。子宮較短，盤曲在卵巢與腹吸盤之間，其內充滿蟲卵，開口於生殖孔。卵黃腺分佈在蟲體兩側，自頭錐基部直達蟲體後端。肝片形吸蟲與巨片形吸蟲的成蟲形態主要鑑別要點見表A．1。[1]
鑑別要點 | 巨片形吸蟲 | |
體形 | 較狹長，有明顯的肩部，末端較尖呈“V”形。 | 狹長，肩不明顯，兩側平，末端鈍圓呈“U”形。 |
（20～40） mm×（8～13） mm | （33～76） mm×（5～12） mm | |
體長：體寬 | 2：1 | 3：1以上 |
腹吸盤 | 稍大於口吸盤 | 約爲口吸盤的1.5倍 |
腸管 | 內側支分支少 | 內側支分支複雜 |
分支區域約佔蟲體的2/3 | 分支區域約佔蟲體的1／2 |
7.1.2 蟲卵
片形吸蟲的蟲卵呈長橢圓形，淡黃褐色，卵的一端有一小蓋。卵殼薄，分兩層。卵內充滿多個卵黃細胞，和一個不易被查見的卵細胞。肝片形吸蟲的蟲卵大小爲（130～150）μm×（63～90）μm，平均爲143μm×86μm;巨片形吸蟲爲（144～208）μm×（70～109）μm，平均爲164μm×92μm。[1]
7.2 片形吸蟲的生活史
片形吸蟲的終宿主主要爲牛、羊等反芻動物，人因生食水生植物、飲用生水等吞入囊蚴而感染[1]。其成蟲寄生於終宿主的膽管內，產出的蟲卵隨膽汁進入腸道，混入糞便排出體外，在適宜溫度的水中發育並孵化出毛蚴[1]。蟲卵入水後，經9～12天發育爲含毛蚴的蟲卵，在適宜條件下孵出毛蚴。毛蚴侵入中間宿主（小土蝸等椎實螺科淡水螺）體內，經胞蚴、母雷蚴和子雷蚴等階段的發育和無性增殖後，進一步發育至尾蚴[1]。成熟尾蚴逸出螺體，在水生植物或水面上形成囊蚴[1]。終宿主因誤食活的囊蚴而導致感染。童蟲在小腸內自囊蚴逸出，穿過腸壁，在腹腔內移行，最終穿越肝臟實質進入膽管並發育成爲成蟲[1]。自吞食囊蚴到糞便中找到蟲卵的最短時間約10周～11周[1]。成蟲壽命一般爲4年～5年，有報道在人體內寄生可長達12年[1]。每條蟲日產卵量爲20000個左右。
8 臨牀表現
肝片形吸蟲感染者的臨牀表現可分爲急性、潛隱和慢性3的病期。也有少數爲無症狀帶蟲者。
8.1 急性期（相當於童蟲在組織中的移行過程，亦稱侵襲期）
急性片形吸蟲病發生在感染後2周～12周，由片形吸蟲童蟲在腹腔和肝髒實質中移行所致，病程進展相對較慢[1]。表現爲：發熱、腹痛、乏力，或伴有厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉等症狀；肝臟腫大、肝區叩痛等體徵，部分患者出現腹水、貧血等體徵[1]。外周血嗜酸性粒細胞的百分比和／或絕對值增高[1]。
突發高燒、腹痛、並伴有脹氣、嘔吐、腹瀉或便祕、肝腫大、貧血和血中嗜酸性粒細胞明顯增高等表現。有些病人還可出現肺部和皮膚變態方面症狀。此期表現大約持續2～4周。
8.2 潛隱期（通常在感染後4個月左右，相當於蟲體已進入膽管）
患者的急性症狀減退或消失。在數月或數年內無明顯不適。或稍有胃腸道不適應症狀，而病變在發展之中。
8.3 慢性期（爲成蟲在膽管內寄生引起的膽管炎和膽管上皮增生階段，亦稱阻塞期）
慢性片形吸蟲病發生在急性期後，由成蟲對膽管的機械性損傷及其代謝產物的刺激作用所引起的膽管上皮增生、膽管及膽囊炎症、膽管纖維化、擴張及阻塞等病變[1]。表現爲：腹痛、乏力、貧血、納差、厭油膩、黃疸、肝臟腫大等，臨牀表現輕重不一。外周血嗜酸性粒細胞的百分比和／或絕對值增高[1]。
患者主要有乏力、右上腹疼痛或膽絞痛、噁心、厭食脂肪食物、貧血、黃疸和肝腫大等表現。 此外，成蟲所致膽管酸上可引起膽管廣泛出血的併發症，這也是貧血的主要原因。
8.4 異位損害（又稱肝外肝片形吸蟲病）
童蟲在腹腔移行過程中，蟲體可穿入或被血流帶至肝臟以外的臟器和組織而引起異位損害，如皮下組織、腹壁肌肉、腹膜、肺、眼、腦及膀胱等部位的異位寄生，以皮下組織較多見[1]。異位損害的臨牀表現較爲複雜多變，一般通過手術確診[1]。
9 病理生理
肝片形吸蟲的後尾蚴、童蟲和成蟲均可致病。 後尾蚴和童蟲經小腸、腹腔和肝內移行均造成機械性損害和化學性刺激，腸壁可見出血竈，肝組織可表現出廣泛性的（損傷性肝炎）。童蟲損傷血管可致肝實質梗塞。隨着童蟲成長。損害更加明顯而廣泛。可出現纖維蛋白性腹膜炎。
成蟲寄生期的主要病變是膽管上皮的增生。蟲體的吸盤和皮棘等引起的機械性刺激可致膽管壁炎症性改變，並易併發細菌感染，表現爲膽管炎。肝片性吸蟲產生的大量脯氨酸在膽汁中積聚，也是引起膽管上皮增生的重要原因。肝片形吸蟲感染較輕時膽管呈侷限性增大，而重感染者膽管的各分支均有管壁增厚。蟲體阻塞膽管、膽汁淤積，造成管腔擴張。
10 診斷檢查
10.1 病原診斷
糞檢或十二指腸引流液沉澱檢查以發現蟲卵爲診斷依據。蟲體寄生較少者往往漏檢，而且肝片形吸蟲卵與薑片蟲卵棘口吸蟲卵近似，亦可發生誤診。 臨牀上有不少病例是經外科剖腹探查或進行膽管手術發現蟲體而確診的。肝臟表面的白色條索狀隆起及膽管增粗現象，提示有肝片形吸蟲寄生的可能。
10.1.1 糞便檢查
10.1.1.1 水洗沉澱法（或稱重力沉澱法）
取糞便20g～30g置於燒杯內，加入10～12倍體積的水，充分攪勻成糞漿。經250μm～425μm孔徑（40目～60目）的網篩過濾於500mL的錐形量杯內，加水淋洗網篩中的糞渣，直到量杯內糞液至500mL。靜置30min後，傾去上層液，再加水至500mL，靜置15min～20min，如此重複3～5次，直到上層液變清爲止。最後棄盡上層液，取沉渣塗片鏡檢片形吸蟲蟲卵。[1]
10.1.1.2 尼龍絹袋集卵法
取糞便20g～30g，置於250μm～425μm孔徑（40目～60目）的網篩中，下接55μm孔徑（260目）的尼龍絹袋，用鐵夾夾住袋的下口。淋水，攪碎糞便，使糞液濾入尼龍絹袋中。然後移去網篩，繼續淋水沖洗袋內糞漿，並用竹筷在袋外輕輕刮動助濾，直到濾出液變清。取下鐵夾，取沉渣塗片鏡檢片形吸蟲蟲卵。[1]
10.1.2 十二指腸引流液檢查
用十二指腸引流管抽取十二指腸引流液及膽汁，以直接塗片法鏡檢片形吸蟲蟲卵。爲提高鏡檢效果，可將引流液加生理鹽水稀釋攪拌後，分裝於離心管內，以1500g離心5min～10min，吸取沉渣塗片鏡檢。[1]
10.1.3 病理切片檢查
所取組織的病理切片通過顯微鏡檢查發現片形吸蟲蟲體剖面的顯微結構可作爲診斷依據，但不推薦用於對疑似病例的進一步檢查確診。[1]
10.2 免疫診斷
對急性期病人、膽道阻塞者以及異位寄生的病例，採用免疫學檢查有助於本病的診斷。有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝試驗（IHA）和免疫熒光試驗（IFA）等方法檢測患者血清中的特異性抗體均有較高的敏感性。由於肝片形吸蟲與其他吸蟲有較多的共同抗原成分，對其檢出的陽性結果應結合臨牀分析。用純化的肝片形吸蟲抗原和排泄分泌物抗原或提高被測血清的稀釋度均有助於提高免疫診斷的特異性。
10.2.1 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）
10.2.1.1 抗原製備
收集牛、羊肝膽管內寄生的鮮活的片形吸蟲成蟲，用0.01mol/L pH7.4磷酸鹽緩衝生理鹽水（PBS）沖洗乾淨後，加入PBS常溫培養3h～6h。培養液經3000g，40C離心10 min，除去沉澱（蟲卵等），所得上清液即爲片形吸蟲的排泄分泌抗原，用考馬斯亮藍法測量蛋白濃度。
10.2.1.2 試劑
酶標記結合物：抗人IgG辣根過氧化物酶標記結合物；抗原包被稀釋液：0.05mol/L pH9.6碳酸鹽緩衝液；封閉液：含1%牛血清白蛋白的抗原包被稀釋液；洗滌液：含0.05%吐溫-20的0.01mol/L pH7.4磷酸鹽緩衝生理鹽水；稀釋液：含1%牛血清白蛋白的洗滌液；底物溶液：3,3',5,5'-四甲基聯苯胺（TMB）底物溶液（配方見C．4.3）；終止液：2mol/L硫酸溶液。
10.2.1.3 TMB底物溶液配方
底物顯色A液：醋酸鈉13.6g，檸檬酸1.6g，30%雙氧水0.3mL，蒸餾水加至500mL。底物顯色B液：乙二胺四乙酸二鈉0.2g，檸檬酸0.95g，甘油50mL，TMB溶液20mL（稱取TMB 0.2g，溶解至二甲基亞碸20mL中），蒸餾水加至500ml。底物顯色B液應避光保存。使用前根據需要量取等量A、B液混勻後使用。或可購市售的TMB顯色液直接使用。
10.2.1.4 操作步驟
抗原經包被稀釋液稀釋至5μg/mL～20μg/mL，在96孔聚苯乙烯板中，每孔中加入100μL，4℃過夜。次日棄去孔內溶液，甩幹。加入封閉液200μL/孔，37℃孵育th。棄去封閉液，用洗滌液洗滌3次，每次5min，甩幹。受檢者血清或參考血清（每批設陰性、陽性及空白對照各2個，每份受檢樣品設復孔檢測）用稀釋液作1:200～1: 400稀釋，每孔加入100μL，370C孵育1h。傾去血清樣品，洗滌同前。加入酶標記結合物100μL/孔（用稀釋液按推薦濃度稀釋），37℃孵育1h。傾去酶標記結合物，洗滌4次，每次5min，甩幹。加入TMB底物溶液100μL/孔，常溫避光放置5min。加入終止液50μL/孔。以空白對照孔調零，用酶標儀測定各孔450nm波長光密度吸收（OD）值。
10.2.1.5 結果判定
以受檢樣品平均OD值／陰性參考值（P/N）≥2.1判爲陽性。
10.3 其他檢查
血象檢查白細胞總數和嗜酸性顆細胞均增多。尤其在急性期更明顯；膽囊造影有時可發現肝片形吸蟲；B型超聲波可顯示不同程度肝腫大。肝實質不均勻，肝膽管擴張，膽囊壁肥厚，有時可發現膽道內肝片形吸蟲呈現0.3～0.5cm圓形陰影。
11 鑑別診斷
11.1 華支睾吸蟲病
華支睾吸蟲病因生食含有華支睾吸蟲囊蚴的淡水魚、蝦而導致感染，是一種較爲常見的食源性寄生蟲病，成蟲寄生於宿主的肝膽管內，臨牀表現與片形吸蟲病相似，但大多數患者症狀較輕。糞檢可查出華支睾吸蟲蟲卵。大小爲（27～35）μm×（10～20）μm。
11.2 肝型並殖吸蟲病
肝型並殖吸蟲病是人因生食或半生食含有並殖吸蟲囊蚴的淡水蟹、蜊蛄而導致感染，引起肝臟損傷的一種肺外型並殖吸蟲病，主要表現爲肝臟腫大、肝區疼痛、肝功能異常。並殖吸蟲特異性抗體的血清免疫學檢測陽性。
11.3 肝毛細線蟲病
肝毛細線蟲是鼠類和多種哺乳動物的寄生蟲，成蟲寄生於肝臟，偶爾感染人，引起肝毛細線蟲病。人因食入感染期卵污染的食物或水而感染。臨牀表現有發熱、肝脾腫大、嗜酸性粒細胞顯著增多等。通過肝組織活檢病原體確診。
11.4 病毒性肝炎
急性肝炎和慢性肝炎等患者的肝功能常有明顯異常，病毒性肝炎的抗原或抗體檢查陽性。片形吸蟲病的免疫學和病原學檢查陰性。
11.5 阿米巴性肝膿腫
阿米巴性肝膿腫部分患者有痢疾或腹瀉史，病人常有低熱、肝區疼痛、壓痛較爲明顯，糞便中可找到溶組織內阿米巴滋養體或包囊。B超檢查，液化處出現無回聲區，肝臟活體組織穿刺術可獲得典型的巧克力樣膿液，膿液中可檢獲溶組織內阿米巴滋養體。
11.6 細菌性肝膿腫
細菌性肝膿腫病人常有寒戰、高熱、感染中毒症狀重、肝區疼痛，血常規有白細胞升高，中性粒細胞升高，嗜酸性粒細胞的百分比和（或）絕對值正常。B超檢查常見多發性膿腫，肝臟活體組織穿刺術所得膿液常呈黃白色、有臭味，塗片或培養有菌，常有轉移性膿腫出現，抗阿米巴治療無效。
11.7 肝臟惡性腫瘤
肝臟惡性腫瘤常見的臨牀表現有肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體徵。甲胎蛋白陽性。影像學檢查顯示佔位性病變。
14 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．WS/T 566—2017 片形吸蟲病診斷[Z]．2017-8-1．