3 概述
咪唑類（imidazoles）爲合成的抗真菌藥。抗菌作用與兩性黴素相似，它能選擇性抑制真菌細胞色素P-450依賴性的14-α-去甲基酶，使14-α-甲基固醇蓄積，細胞膜麥角固醇不能合成，使細胞膜通透性改變，導致胞內重要物質丟失而使真菌死亡。咪唑類抗真菌藥物是目前臨牀上最常用的一類治療真菌感染的藥物，臨牀應用最廣泛。從其化學結構上可以看出，在其1位取代咪唑部分爲該類藥物抗真菌活性所必需，並由此可以演變出各種不同類型的咪唑及三唑類抗真菌藥物。咪唑類抗真菌類藥物最大的特點是使用方便、療效肯定、不良反應相對比較輕。咪唑類抗真菌藥物在體內代謝穩定吸收良好，因此既可口服又可注射，對淺部真菌和深部真菌都有療效。
4 適應症
該類藥物一直以驅蟲譜廣、殺蟲作用強被廣泛作爲驅蟲的一線藥物使用，同時也用於治療脫髮和麪部扁平疣，還試用於化療後輔助治療和一些自體免疫性疾病。咪康唑口服吸收較差，靜脈使用可引起血栓性靜脈炎，目前臨牀上已經較少用於靜脈注射，而主要是局部用藥治療皮膚念珠菌病、念珠菌外陰陰道炎、體癬、股癬、足癬、花斑癬等。
6 不良反應
臨牀長期以來對其遲發性不良反應，尤其是對中樞神經系統的嚴重損害，未引起普遍關注。咪唑類驅蟲藥相繼上市30年來，四咪唑（TMS，驅蟲淨）、左旋咪唑（LMS，驅蟲清）、甲苯咪唑（MDZ，甲苯噠唑，安樂士）、丙硫咪唑（ADZ，阿苯噠唑，腸蟲清）導致的腦炎綜合徵、急性脫髓鞘腦炎、遲發性腦病均有大量、多組報道，其中以四咪唑和左旋咪唑爲多。據1984～1998年期刊報道藥品不良反應的病例統計，導致腦炎樣反應的病例佔其不良反應總數的91.82%。臨牀和CT表現符合急性脫髓鞘性腦病，腦活檢病理改變爲變態反應性多竈性出血性白質腦病。採用Wistar大鼠，以實驗性過敏性腦脊髓炎（EAE）作爲中樞性脫髓鞘腦病的動物模型，其實驗結果也表明，左旋咪唑能明顯促發中樞神經的免疫應答，誘發該病。
7 藥物相互作用
1．酮康唑、伊曲康唑或氟康唑與利福平合用時，由於利福平的酶誘導作用和咪唑類抗真菌藥降低胃腸道吸收等綜合因素，可使唑類藥物的抗真菌感染血濃度作用均下降，特別是氟康唑的血漿濃度下降可低於酮康唑及伊曲康唑，同時也可使利福平的抗感染作用下降。臨牀最常用的處理方法是間隔服用利福平及咪唑類抗真菌藥。若能監測咪唑類抗真菌藥的血漿濃度則應儘可能地按實際情況調整咪唑類藥物的劑量，如氟康唑與利福平合用時可間隔12ｈ。與環孢素合用，因咪唑類藥物有增加環孢素循環量的危險，故應密切監測腎功能，監測環孢素的血藥濃度及血循環量，並注意調整劑量。
2．酮康唑：雖然目前臨牀應用逐步減少，但與乙醇合用或飲用烈性酒時，患者可出現面紅、嘔吐、發熱、心動過速等雙硫侖樣作用，故應避免同時服用含乙醇的飲料和藥物。與胃動力藥西沙必利合用時，有增強室性心律失常的危險，特別是尖端扭轉危險，故應禁止合用。與特非那定、阿司咪唑合用，因其可降低抗組胺藥的肝臟代謝，也有增強室性心律失常的危險，特別是出現尖端扭轉，故也應禁止合用。與氫氧化鎂、氫氧化鈣、氫氧化鋁等合用，因可增高胃內pＨ值降低酮康唑的吸收率，故應間隔2ｈ以上分開服用。與異煙肼合用時，異煙肼可降低酮康唑的血漿濃度，故應至少間隔2ｈ服用，並應監測酮康唑的血漿濃度，以保障療效。與三唑侖、咪達唑侖合用，由於酮康唑可抑制其肝臟代謝，而使唑侖類藥物血藥濃度升高，應加強臨牀監護並降低其劑量；因爲三唑侖的血藥濃度升高更爲明顯，可增強其鎮靜作用，故應禁止與三唑侖合用。
3．伊曲康唑：與地高辛合用時，伊曲康唑可使地高辛排泄降低因而增加地高辛的血藥濃度，引起患者噁心、嘔吐、心律紊亂等，故應加強臨牀監護，必要時應監測心電圖及地高辛血濃度並適當調整地高辛的劑量。與抗癲癲癇藥卡馬西平、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉、撲米酮等合用時，上述藥物可降低伊曲康唑的血藥濃度及療效，故應臨牀監護，必要時測伊曲康唑的血藥濃度並儘可能地調整其劑量。與三唑侖、咪達唑侖合用，可因抑制其肝臟代謝，升高苯二氮卓類的藥物血藥濃度而明顯增強其鎮靜作用，故對咪達唑侖不宜合用，對三唑侖應禁止合用。與西沙必利合用時，可增加室性心律失常尤其是尖端扭轉的危險，應禁止合用。與華法林合用可降低肝臟對華法林的代謝，而增加華法林口服抗凝藥的作用及出血危險，故應經常檢測凝血因子Ⅱ含量及國際標準化比例。在用伊曲康唑期間或服用後均應調整其劑量。若與特非那定、阿司咪唑合用，則可降低抗組胺藥的肝臟代謝而增加室性心律失常的危險，特別是尖端扭轉，所以應禁止合用。
4．氟康唑：氟康唑可抑制苯妥英鈉的肝臟代謝並使苯妥英鈉的血藥濃度升高至中毒值，故應密切監測苯妥英鈉的血藥濃度並在用氟康唑期間或停用後適當調整其劑量。氟康唑也可抑制華法林的肝臟代謝，降低華法林的抗凝作用，增加出血危險，如需合用則應經常檢測凝血因子Ⅱ含量及國際標準化比例；在服用氟康唑期間及停用一週之後，應適當調整華法林劑量。氟康唑與茶鹼及氨茶鹼等合用時，由於氟康唑可降低其清除率，故可升高其血濃度而出現過量的危險，故應加強監護並儘可能監測其濃度，在應用氟康唑期間及停用後，應調整其劑量。氟康唑與磺脲類降糖藥合用，可使後者半衰期延長而發生低血糖，故應注意患者有出現低血糖的危險，加強血糖的自我監測，並在應用氟康唑期間調整磺脲類降糖藥的劑量。
9 合理使用
重視藥物的遲發反應，對藥物進行再評價 咪唑類藥物所致的腦炎樣反應是典型的藥物遲發變態反應。由於服藥後不立即發生，患者很難意識到而缺乏主訴，臨牀上不易被發現。所以必須重視藥物使用後的再評價。