7 疾病概述
顱內靜脈血栓形成是一種少見的腦血管病，主要是指靜脈竇血栓形成，而腦靜脈血栓形成較罕見，且多是由靜脈竇血栓形成延續所致。按病變性質分爲非炎性和炎性顱內靜脈血栓兩大類。
全身症狀表現爲不規則高熱、寒戰乏力、全身肌肉痠疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和敗血症症狀。非炎性顱內靜脈血栓形成主要表現爲病因及危險因素的症狀和竇性症狀。
8 疾病描述
顱內靜脈血栓形成是一種少見的腦血管病，主要是指靜脈竇血栓形成，而腦靜脈血栓形成較罕見，且多是由靜脈竇血栓形成延續所致。按病變性質分爲非炎性和炎性顱內靜脈血栓兩大類。
1.顱內主要的大的靜脈竇
(1)上矢狀竇：位於矢狀溝內大腦鐮的上緣，前方起自盲孔，向後至枕內隆凸處，其後端擴大稱之竇匯，與兩側橫竇相通。它接收大腦上靜脈分支而來的靜脈血液，也與顱骨的板障靜脈以及屬於頸外靜脈系統的顱骨靜脈相溝通。
(2)下矢狀竇：位於大腦鐮的下緣，走向與矢狀竇走行一致，在小腦幕處直接與直竇相連接。
(3)直竇：位於大腦鐮與小腦幕連接處，由大腦大靜脈和下矢狀竇匯合而成，向後通竇匯，它接受來自下矢狀竇、小腦上靜脈及大腦大靜脈的血液。
(4)橫竇：成對，位於小腦幕後外緣附着處的枕骨橫溝內，連於竇匯與乙狀竇之間。
(5)乙狀竇：成對，位於枕內隆凸兩側的乙狀溝內，爲橫竇的延續，向前內至頸靜脈孔處延續爲頸內靜脈。
(6)海綿竇：位於蝶鞍兩側，與蝶竇之間有一薄骨板相隔，爲硬腦膜兩層間的不規則腔隙，似海綿狀。頸內動脈和展神經在竇內穿過，在竇的外側壁內有動眼神經、滑車神經、眼神經和上頜神經通過。海綿竇前端借眼靜脈與面部淺靜脈溝通，向下借卵圓孔與翼靜脈叢相溝通，向後與斜坡上基底靜脈叢相通，基底叢向下借椎內靜脈叢與腔靜脈系統相通。海綿竇血液通過巖上竇引向橫竇，通過巖下竇引向頸內靜脈，兩側海綿竇繞垂體溝通成環，稱之環竇。
(1)腦部淺靜脈：有大腦上靜脈、中靜脈及下靜脈，收集皮質及皮質下靜脈血。大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈血流入上矢狀竇和海綿竇，大腦下靜脈血向上流入橫竇或海綿竇。
(2)腦部深靜脈：收集大腦深部髓質、基底核、間腦、腦室脈絡叢等處靜脈血，最後匯成一條大腦大靜脈(Galen 靜脈)。該靜脈位於胼胝體壓部下方，向後下方與直竇溝通。
(1)無瓣膜，靜脈血流方向可逆流。
(2)顱內與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱外感染可引起顱內靜脈竇炎性血栓。
(3)顱內靜脈血栓形成，當不完全梗阻時，可不引起臨牀症狀；當完全阻塞時，出現腦淤血、腦水腫；腦脊液吸收障礙易引起顱內壓升高。血栓遠端區內靜脈壓過高，小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高，均可造成微血管破裂，或血液成分滲出，易出現出血性梗死。
9 症狀體徵
1.一般表現 炎性顱內靜脈血栓形成的表現分爲全身症狀、局部感染竈的症狀和竇性症狀。全身症狀表現爲不規則高熱、寒戰乏力、全身肌肉痠疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和敗血症症狀。非炎性顱內靜脈血栓形成主要表現爲病因及危險因素的症狀和竇性症狀。
2.顱內靜脈竇血栓形成的臨牀表現 缺乏特異性，其症狀、體徵表現各異。急性起病，也可歷經數週緩慢起病。最常見的症狀包括頭痛，局竈性神經功能缺損、癲癇發作、意識障礙、視盤水腫等。
有作者提出以下幾種表現類型：
(1)進行性顱內壓增高。
(2)突然發病的神經系統局竈性損害，酷似動脈性卒中，但無癲癇發作。
(3)神經系統局竈性損害，有或無癲癇發作和顱內壓增高，病情在數天內進展。
(4)神經系統局竈性損害，有或無癲癇發作和顱內壓增高，病情在數週或數月內進展。
(5)突然起病的頭痛，類似蛛網膜下隙出血.或短暫性腦缺血發作。
3.腦靜脈血栓的臨牀表現 單純腦靜脈血栓形成罕見，多數由靜脈竇血栓擴展而來。
(1)淺靜脈血栓形成常突然起病，發生頭痛、嘔吐、視盤水腫、侷限性癲癇發作、肢體癱瘓、皮質型感覺障礙等，即顱內壓增高及侷限型皮層損害的症狀體徵。
(2)深靜脈血栓形成臨牀也無特徵性，主要表現爲頭痛、精神障礙、意識障礙，還可出現輕偏癱、錐體束徵及去皮質強直或去皮質狀態，視盤水腫少見。以下介紹幾種常見的靜脈竇血栓形成的臨牀表現：
①橫竇-乙狀竇血栓形成：橫竇-乙狀竇在解剖上緊密相連，後者是前者的延續，故臨牀上常將二者放在一起討論。
橫竇-乙狀竇血栓形成多爲單側，其典型臨牀表現爲頭痛、噁心、嘔吐等顱壓增高症狀。由於正常情況下多數人經右側引流的血液較左側多，所以右側閉塞時容易出現顱壓增高。50%的患者有視盤水腫，常爲雙側，也可爲單側。由於高顱壓及雙側靜脈竇擴張不均衡，可使嬰兒囟門骨縫分離或囟門膨隆，少數可出現侷限性癲癇並伴有偏癱，此可能是由於炎症擴散累及大腦半球外側面的引流靜脈所致，此體徵提示半球內有膿腫。
顱壓增高或巖上竇受累引起展神經麻痹時可出現複視，如同時有面部疼痛(叄叉神經受累)，即稱爲Gradenigo 綜合徵。橫竇-乙狀竇血栓可向頸靜脈內擴散，使頸靜脈變得粗硬且有壓痛。
如累及頸靜脈孔或炎症沿骨組織擴散(骨髓炎)，可引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經損害，臨牀表現爲吞嚥困難、飲水嗆咳及構音不清等症狀和體徵。腰穿壓頸試驗一側壓頸不通有助本病的診斷。
②海綿竇血栓形成：海綿竇血栓形成常繼發於眼眶、鼻竇及上面部化膿性感染。臨牀上以急性起病多見，常有敗血症樣高熱、畏寒伴眼痛、眼眶壓痛、眼球突出、眼瞼及結膜紅腫。海綿竇內的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ腦神經第1 支受累可引起海綿竇綜合徵，表現爲眼球各方向運動受限，處於固定狀態，眼瞼下垂，瞳孔散大及調節反射消失。眼交感神經受累時，瞳孔縮小，副交感神經受累時瞳孔散大，二者均受累時，瞳孔呈強直狀態。炎症性海綿竇血栓形成若發生併發症，可出現相應的症狀和體徵。常見併發症有：腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈炎及垂體感染、壞死及功能減退、水瀦留及低鈉血癥。
③上矢狀竇血栓形成：上矢狀竇血栓形成較橫竇-乙狀竇及海綿竇少見，多爲非感染性。可表現爲高顱壓而缺乏任何局竈性神經系統症狀和體徵。當血栓向大腦靜脈擴散形成大腦上靜脈血栓、並引起腦白質或灰質出血時，即表現出明顯的症狀和體徵。顱內壓增高是上矢狀竇血栓形成的最突出臨牀表現，疾病早期即可出現。主要表現爲頭痛、噁心、嘔吐及視盤水腫。嬰兒常見前囟膨隆、骨縫分離及前囟區靜脈充血，形成所謂“水母頭”(caput medusae)。上矢狀竇血栓的部位不同，顱壓增高的程度亦不同。
上矢狀竇前部血栓形成時，由於大腦半球後交換靜脈血迴流不受影響，腦脊液吸收障礙不明顯，所以顱內壓增高較輕；如上矢狀竇後部血栓形成時，兩側大腦半球靜脈迴流全部受阻，所以顱壓明顯升高。
上矢狀竇血栓形成的局竈性症狀及體徵包括各種類型的肢體癱瘓、癲癇、偏盲、象限盲、失語、失用、失讀、眼球側視麻痹及膀胱功能障礙。
4.靜脈竇血栓形成的影像學特點 CT 特徵性改變爲靜脈竇內異常高密度竈或腦靜脈內高密度竈即條索徵，增強掃描後上矢狀竇後可見一空的叄角形影，即δ徵。CT 改變還包括腦水腫、出血及梗死和腦室系統改變的影像，但20%～30%的患者CT 掃描顯示爲正常。
頭部MRI 改變：急性期(發病＜1 周)，T1、T2 加權相上靜脈竇或靜脈內正常血管流空現象消失，T1 等信號，T2低信號；亞急性期(發病1～2 周)，T1、T2均示高信號；慢性期(發病2 周～3 個月)，血管流空現象重新出現，T1、T2 信號減弱。有些患者發病4 個月後MRI 示管腔內等密度信號，無正常流空現象，表明爲持續閉塞。MRI 的間接徵象與CT 一樣出現腦水腫、出血、梗死及腦室系統改變的影像。MRA 可確認主要的靜脈和靜脈竇的閉塞，如上、下矢狀竇、直竇、橫竇、Galen靜脈等，其內血流信號消失。
10 疾病病因
1.炎性顱內靜脈血栓形成均繼發於感染病竈，最常發生在海綿竇和乙狀竇。常見病竈有
(1)顏面部病竈，特別是危險叄角內的癤、癰等化膿性病變，易通過眼靜脈進入海綿竇。
(4)頸深部或扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎等，可沿翼靜脈叢或侵入頸靜脈而累及橫竇、巖竇、海綿竇。
2.非炎性顱內靜脈血栓形成病因及危險因素中，有各種導致血液呈高凝狀態的疾病或綜合徵
(1)全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾患。
(3)腦外傷。
(4)血液病，如真性紅細胞增多症、急性淋巴細胞白血病、血小板增多症、陣發性血紅蛋白尿症、先天性或獲得性凝血機制障礙(抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C、蛋白S 缺乏、凝血因子Vleiden 突變及活性蛋白C 抵抗等)。
(5)自身免疫性疾病，如Bechet 病、系統性紅斑狼瘡(SLE)、潰瘍性結腸炎、抗磷脂抗體(包括狼瘡抗凝抗體和抗心脂抗體等)綜合徵。
(6)外科手術。
(8)長期口服避孕藥。
11 病理生理
一般來說，靜脈血栓形成有以下叄大因素，但機體不同部位靜脈血栓，以不同因素爲主。
1.靜脈血流滯緩。
(1)化學性損傷。
(2)機械性損傷。
3.血液成分改變。
(1)血黏度增加。
(2)凝血活性增高。
(3)抗凝血活性降低。
12 診斷檢查
診斷：顱內靜脈血栓形成的臨牀表現複雜，缺乏特異性體徵。常造成漏診與誤診。當患者具有感染竈或非炎性血栓形成的病因或危險因素，出現頭痛、癲癇、意識障礙伴或不伴神經系統局竈體徵時，均應進行影像學檢查。MRI+MRA 對顱內靜脈血栓形成診斷敏感性高，無創傷、快速、簡單易行。
其他輔助檢查：
1.頭部CT 和CTA CT 特徵性改變爲靜脈竇內異常高密度竈或腦靜脈內高密度竈即條索徵，增強掃描後上矢狀竇後可見一空的叄角形影，即δ徵。CT 改變還包括腦水腫、出血及梗死和腦室系統改變的影像，但20%～30%的患者CT 掃描顯示爲正常。深部靜脈血栓形成的間接徵象爲雙側丘腦、基底核梗死或出血性梗死的影像。
2.頭部MRI 和MRA 急性期(發病＜1 周)，T1、T2 加權相上靜脈竇或靜脈內正常血管流空現象消失，T1 等信號，T2 低信號；亞急性期(發病1～2 周)，T1、T2均示高信號；慢性期(發病2 周～3 個月)，血管流空現象重新出現，T1、T2信號減弱。有些患者發病4 個月後MRI 示管腔內等密度信號，無正常流空現象，表明爲持續閉塞。MRI 的間接徵象與CT 一樣出現腦水腫、出血、梗死及腦室系統改變的影像。MRA 可確認主要的靜脈和靜脈竇的閉塞，如上、下矢狀竇、直竇、橫竇、Galen 靜脈等，其內血流信號消失。
3.血管造影 能顯示靜脈竇和靜脈部分或完全阻塞，引流區皮質靜脈螺旋狀擴張，還顯示靜脈反流現象，但缺點是有創傷性、費用高，適用於MPI+MRA 不能確診者。
14 治療方案
顱內靜脈系血栓形成應儘早診斷、及時治療，治療原則包括降顱壓、改善循環、對症治療及病因治療等。
1.炎性血栓 積極處理感染竈，對患者血及腦脊液進行細菌培養，選擇敏感易通過血-腦脊液屏障的抗生素，對病原菌不清楚者應聯合應用抗生素。熱退之後還應繼續使用足夠時間抗生素，一般抗生素應用時間不應少於1 個月。
2.非炎性血栓
(1)外科治療：直接進行靜脈竇血栓摘除術、球囊血管成形術及支架置入術等。
(2)內科治療：主要原則是抗凝治療及溶栓治療。但給藥物的途徑、劑量、時間、聯合用藥及其對血流再通的作用及副作用等尚無統一認識。
①抗凝治療：已普遍應用並公認爲是一種有效的方法，無論有無出血性梗死都應進行抗凝治療，因爲抗凝的療效遠遠大於其引起出血的危險性，有出血性梗死的顱內靜脈血栓患者用抗凝治療，效果滿意，抗凝在出血性梗死組並沒有增加顱內出血的危險性。
普通肝素(SH)：用量和給藥途徑原則上應根據血栓大小和範圍，有無併發顱內出血等綜合考慮。一般首劑靜脈注射3000～5000U，之後2.5 萬～5 萬U/d 持續靜脈滴注。1 天檢測2 次部分凝血激酶時間(PTT)和纖維蛋白原水平。PTT 延長2 倍但不超過120s。療程7～10 天，常見的併發症爲顱內出血及全身出血。低分子肝素(LMWH)：能夠抑制凝血過程中的中心環節Xa 因子活性，對體內、外，動、靜脈血栓形成均有抑制作用，對凝血及纖溶系統的影響很小，不需監測PTT，出血併發症發生率極低。推薦劑量爲4.1ku，2 次/d 皮下注射。根據神經功能恢復狀態和血流再通情況決定用藥療程，一般用7～10 天，而後改爲華法林（華法令）維持治療。
②溶栓治療：近年來常採用經股靜脈路徑，進行選擇性插管，能較迅速進入到靜脈竇或顱內靜脈，與經前囟穿刺，經額鑽顱或切開穿刺相比，具有損傷小、成功率高、治療後血管再通率高等優點。神經功能恢復與血流再通相一致。治療前有出血性梗死者，治療後出血範圍未擴大。
溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）。尿激酶（UK）對血栓的特異性溶解作用差，溶栓需要時間長(平均71h)，用量大(平均614 萬U)，全身出血性併發症發生率高；阿替普酶（rt-PA）對血栓的特異性高，直接作用於血凝塊，避免低纖維蛋白原血癥，全身出血併發症少，溶栓需時間短(平均29h)，用量小(平均43mg)，但兩者之間的療效和安全性缺乏交叉對照研究。
聯合用藥治療，目前文獻報道，多采用血管內溶栓合用肝素治療方法，目的在於加強溶栓劑的溶栓效果和減少溶栓劑用量，預防血栓復發。治療方法是在血管內用阿替普酶（rt-PA）溶栓的同時，加用LMWH 皮下注射，直至血流再通或神經功能恢復。維持抗凝採用口服華法林（華法令），時間在10 周以上。
15 併發症
全身症狀表現爲不規則高熱、寒戰乏力、全身肌肉痠疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和敗血症症狀。局竈性症狀有癲癇發作、意識障礙、視盤水腫等。炎性顱內靜脈血栓形成均繼發於感染病竈，最常發生在海綿竇和乙狀竇。若發生炎症性海綿竇血栓形成，可出現相應的症狀和體徵。常見併發症有：腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈炎及垂體感染、壞死及功能減退、水瀦留及低鈉血癥。