6 疾病分類
呼吸內科
7 疾病概述
流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)是由流感嗜血桿菌引起的肺部炎症。過去認爲本病在成人中罕見，主要發生在6 個月～5 歲的嬰幼兒，常併發化膿性腦膜炎。起病前有上呼吸道感染史，表現爲發熱、咳嗽、咳膿性痰、呼吸急促、發紺。
8 疾病描述
流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)是由流感嗜血桿菌引起的肺部炎症。過去認爲本病在成人中罕見，主要發生在6 個月～5 歲的嬰幼兒，常併發化膿性腦膜炎。近年來，流感嗜血桿菌在成人肺炎中地位爲臨牀所認識，據統計10%～20%的社區獲得性肺炎由流感嗜血桿菌引起，33%～65%的醫院內肺炎首先是鼻咽部流感嗜血桿菌內源性吸入作爲始動菌，繼發其他革蘭陰性桿菌感染而致。
10 疾病病因
流感嗜血桿菌作爲革蘭陰性小桿菌，約1.5μm×0.3μm 大小，呈桿狀、絲狀等多形性。在急性感染標本中多以短小球桿菌形態出現。本組細菌不形成芽孢，無鞭毛，不能運動，部分菌株具有多糖莢膜。本菌爲需氧菌，營養要求高，需X 和V 兩種生長因子。X 因子爲存在於血紅蛋白中的一種血紅素，爲含鐵的卟啉，耐高溫，是細菌合成過氧化物酶、過氧化氫酶和細胞色素氧化酶的輔基，這些酶類是細菌氧化還原反應傳遞電子的重要物質。V 因子爲一種維生素B 類物質，血液中所含的V因子通常處於被抑制狀態，經80～90℃加熱10min 後可使V 因子釋放。因此，流感桿菌在巧克力培養基上生長較佳。培養24h 後，菌落可呈叄種形態：M 型(黏液型)、R 型(粗糙型)和S 型(光滑型)。有莢膜的菌株菌落呈M 型，黏稠並有光澤，對人體的毒力強。流感嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌在血瓊脂培養基上共同孵育時可見衛星現象，因葡萄球菌能合成V 因子，使其菌落周圍生長的流感嗜血桿菌菌落較大，遠離者則較小。此外，尼古丁可促進流感嗜血桿菌生長。莢膜型流感嗜血桿菌含有莢膜多糖抗原又稱M 抗原，具有型特異性，能刺激機體產生保護性抗體。可應用型特異性免疫血清作血清學分型，通常將流感嗜血桿菌分爲a～f 6 個型。其中以b 型致病力最強，其多糖抗原含有核糖、磷酸多核糖核糖醇(polyribosvl-ribitol phosphate，PRP)，可抑制細胞吞噬。臨牀上b 型流感嗜血桿菌引起的肺炎最多見，f 型次之。無莢膜型菌株一般不致病，但近來的研究顯示，25%成人體內有無莢膜菌株的抗體。在慢性阻塞性肺病患者中，無莢膜型菌株和肺炎鏈球菌常在急性上呼吸道病毒性感染基礎上引起基礎疾病急性加重。直至上世紀60 年代流感嗜血桿菌對氨苄西林普遍敏感。自70 年代首先報道對氨苄西林耐藥株以來，耐藥率不斷上升，而且出現對多種抗生素耐藥問題。不同抗生素其耐藥機制不同(表1)。
11 病理生理
流感嗜血桿菌的致病力與多種毒力因子有關，除內毒素外，流感嗜血桿菌還能產生組胺，使支氣管平滑肌收縮，分泌黏液，上皮細胞的滲透性增加，並能破壞纖毛運動。致病性流感嗜血桿菌具有IgA 蛋白酶，能水解呼吸道黏膜的分泌型IgA 而發揮致病作用。通常情況下，寄殖的流感嗜血桿菌並不致病。細菌自口咽部吸入氣管或支氣管後即被纖毛運動排出體外。同時，呼吸道黏膜分泌物中的分泌型IgA 可以保護機體免受感染。但當機體抵抗力降低、免疫功能不完善時即可造成感染，發生流感嗜血桿菌肺炎，甚至敗血症、化膿性腦膜炎而危及生命。本病易發生於6 個月～5 歲的嬰幼兒，這與機體的免疫防禦狀態有關。大多數母乳培養的嬰兒可以從母體中獲得抗流感嗜血桿菌莢膜多糖抗體而得到被動免疫力，但隨嬰兒年齡增長而逐漸減弱甚至消失，年長兒和成年人由於免疫系統已健全，感染後獲得了保護性抗體。因此，小於6 個月的嬰兒及年長兒、成年人流感嗜血桿菌肺炎較少見。但近年來文獻報道上述年齡組發病率有增高趨勢，可能與檢測技術的提高、耐藥菌株的增加及細菌毒力的改變有關。成人流感嗜血桿菌肺炎的發生同樣與患者體內缺乏特異性抗體有關，因之常伴發於糖尿病、腎病綜合徵、丙種球蛋白缺乏、酒精中毒或應用抗腫瘤化療藥物、免疫抑制藥物者；在慢性阻塞性肺病、肺囊性纖維化及長期吸菸人羣中，由於局部防禦機制受損，流感嗜血桿菌易侵犯下呼吸道發生肺炎。
本病在嬰幼兒患者開始常爲氣管-支氣管感染，發展成化膿性支氣管炎，支氣管黏膜上皮細胞壞死，部分黏膜與基底膜分離，細支氣管及其周圍淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，引起細支氣管炎，細菌侵犯肺泡並在肺泡內生長繁殖，引起肺毛細血管擴張、充血，肺泡水腫、滲出，中性粒細胞趨化吞噬活性增強，伴隨炎性滲出物的產生而導致肺實變。成人患者病變多呈支氣管肺炎表現，大葉性分佈亦不少見，甚至可見兩葉或兩葉以上肺受累。可發生於任何部位，以下葉多見，病變融合引起肺組織壞死，甚至出現空洞，形成肺膿腫，延及胸膜則形成胸腔積液和膿胸。
12 診斷檢查
診斷： 凡易感或具危險因素者患社區獲得性肺炎以及氣管插管機械通氣患者發生早發性呼吸機相關肺炎都應警惕流感嗜血桿菌肺炎。痰液塗片革蘭染色鏡檢見到短桿狀或細小的多形性革蘭陰性桿菌有提示診斷意義，並有利於與肺炎鏈球菌肺炎的鑑別。痰培養有流感嗜血桿菌生長在兒童患者中可能具一定意義，在成人患者中其意義需結合臨牀考慮。直接自下呼吸道採樣進行細菌培養，陽性結果雖不能確診，但臨牀意義較大。胸腔積液或血液培養的陽性結果對流感嗜血桿菌肺炎併發菌血症或敗血症、胸膜炎等具診斷價值。上述培養結果行莢膜腫脹試驗或免疫熒光試驗可確診及細菌分型更具參考價值。
實驗室檢查：白細胞總數大多增高。血清腺苷脫氨酶(ADA)增高。
其他輔助檢查：X 線表現：①通常爲肺段及肺葉實變。②呈支氣管肺炎，表現爲斑片狀或多葉性浸潤，很少形成肺膿腫，約20%發生膿胸。
14 治療方案
由於抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株不斷出現，其中部分能產生β內酰胺酶，對氨苄西林耐藥。兒童患者及慢阻肺併發本病者分離的流感嗜血桿菌耐藥菌株尤爲多見。一般可酌情選用新型大環內酯類抗生素如阿奇黴素、克拉黴素、阿莫西林/克拉維酸鉀和氨苄西林。舒巴坦鈉等聯合β-內酰胺酶抑制劑的複方製劑、多西環素以及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)等。第2 代頭孢菌素如頭孢克洛、頭孢呋辛對本菌有較強抗菌活性，在輕中度感染被提倡；第3 代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢噻肟以及喹諾酮類在中重度流感嗜血桿菌肺炎療效更爲確切。極重症患者可應用第4 代頭孢菌素或碳青黴烯類。
15 併發症
併發膿胸。
16 預後及預防
預後：預後與患者的年齡、有無基礎疾病或併發症有關。嬰幼兒患者病死率爲5%，其中90%爲多系統病變，如腦膜炎或急性會厭炎。年齡大於50 歲具基礎疾病的成人患者病死率爲30%。嬰幼兒患者肺炎吸收後可遺留肺氣囊腫或肺大泡改變。
預防：b 型流感嗜血桿菌感染後可刺激機體產生保護性抗體，但持續時間短，因而菌苗的改進成爲近年來的重要課題。目前，所採用的菌苗有下列3 種：
1.莢膜多糖菌苗(PRP) 菌苗無蛋白成分，爲半抗原，可刺激機體產生IgM 抗體，不能刺激活化輔助性T 淋巴細胞，因而不放大免疫及回憶反應，持續時間短。
2.多糖-載體蛋白結合菌苗 即將莢膜多糖抗原與載體蛋白(常用白喉或破傷風類毒素)結合，增強了免疫原性，使機體免疫應答加強，並有持久的回憶反應，應用於1～18 個月的嬰幼兒，效果達80%～90%。
3.莢膜寡糖-變異型白喉類毒素結合菌苗 兩者之間以共價鍵結合。目前認爲該菌苗具強免疫原性且安全，有效率可達97%。由於尼古丁爲流感嗜血桿菌的營養成分，戒菸爲成年人預防本病的措施之一；避免濫用抗生素，防止耐藥菌株的產生亦屬重要預防措施，尤應引起臨牀醫師重視。
17 流行病學
人類是流感嗜血桿菌的惟一宿主，它寄居於正常人的上呼吸道，無莢膜型菌株和b 型流感嗜血桿菌均視爲上呼吸道的正常菌羣。鼻腔帶菌率爲25%，喉部帶菌率爲45%，大多爲無莢膜型菌株，3%～15%爲b 型流感嗜血桿菌，但在嬰幼兒集聚的機構，鼻咽部b 型流感嗜血桿菌的帶菌率高達58%，在成人患有慢性肺部疾病、心臟病、低丙種球蛋白血癥和長期吸菸人羣中，鼻咽部分分離到b 型流感嗜血桿菌的機會增多。本病具兩個高發年齡組，即6 個月～5 歲的嬰幼兒組和有基礎疾病的成人組。男女均可發病，在嬰幼兒組男女之比約1.5∶1，成人組男女相當。秋冬季爲發病高峯季節，常發生於上呼吸道感染之後。某些呼吸道病毒如流感病毒可促進流感嗜血桿菌肺炎的發生，尤其在流行性感冒流行之際，流感嗜血桿菌肺炎的發病率增加且病情嚴重。1892 年Pfeiffer 觀察到此現象，並首次從流感患者的鼻咽分泌物中分離出流感嗜血桿菌，被誤認爲流感的病原菌而定名沿用至今。