5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
老年人炎症性腸病(senile inflammatory bowel disease，IBD)一般指炎症性腸病患者發病時的年齡大於60 或65 歲，此外，還指一部分老年人炎症性腸病患者是在年輕時發病，病程延續到60 或65 歲以上。老年男性年齡的特異性發病率要高於老年女性。 老年人遲發的克羅恩病臨牀表現與年輕人無多大的差別。最常見的症狀是腹瀉、體重減輕、腹痛，其他可有直腸出血、發熱、腹塊、肛周疼痛，以及便祕等。
7 疾病描述
老年人炎症性腸病(senile inflammatory bowel disease，IBD)一般指炎症性腸病患者發病時的年齡大於60 或65 歲，此外，還指一部分老年人炎症性腸病患者是在年輕時發病，病程延續到60 或65 歲以上。由於老年人所處的特殊年齡階段，腸病的病因，鑑別診斷以及處理比年輕人會更復雜，如缺血性腸病，感染性腸病以及藥物相關性腸炎等。
8 症狀體徵
1.潰瘍性結腸炎 大多數學者認爲老年人潰瘍性結腸炎主要的臨牀表現及病程與年輕人相似，但腹瀉、體重減輕較爲突出，而腹痛及直腸出血少見。Zimmermann 等報道51 歲以上中老年患者比21～30 歲患者腹瀉次數多，臨牀症狀持續時間長，而且遲發的老年人潰瘍性結腸炎暴發型者發生率高，亦包括了部分60 歲以前發病的病例以及延遲診斷致使治療延緩者。老年人潰瘍性結腸炎的病變分佈多在遠段直腸。
2.克羅恩病 老年人遲發的克羅恩病臨牀表現與年輕人無多大的差別。最常見的症狀是腹瀉、體重減輕、腹痛，其他可有直腸出血、發熱、腹塊、肛周疼痛，以及便祕等。Woolrich 和Korelitz 認爲老年人克羅恩病最常見的臨牀症狀是腹瀉、腹痛和體重減輕。Harper 在患者性別和病程配對的基礎上，將其按年齡分組，發現老年人克羅恩病早期便血出現率高，腹塊、腹痛出現率低。便血及便祕與病變位於結腸有關。Stalnikowicz 發現老年人克羅恩病確診時間延長，誤診率增高，腹瀉、便血、膿腫形成及併發症出現率增高。與年輕人相比，老年人克羅恩病結腸病變常見，且多見於女性。例如，老年人克羅恩病直腸炎在50%以上。
9 疾病病因
1.環境因素 流行病學研究發現不同地理位置及不同時期的IBD 發病率有很大的差別；亞洲移民及其後代移居歐美后，其IBD 的易感性增加。美國黑人IBD 的發病率已接近美國白人，而非洲黑人很少患IBD；城市居民IBD 發病率高於周圍鄉村。提示環境或生活方式與IBD 具有密切關係。在與IBD 相關的諸多環境因素如吸菸、口服避孕藥、發生於兒童期的事件、感染及飲食因素中，目前已明確的是吸菸可增加患克羅恩病(CD)的危險性，而對潰瘍性腸炎(UC)則有保護作用。
2.遺傳因素 IBD 發病率在種族間有明顯差異；有家族聚集現象；單卵雙生子IBD 的同患率高於雙卵雙生子；某些IBD 患者常伴有與遺傳有關的疾病及具有遺傳易感性的免疫疾病，均提示遺傳因素在IBD 的發病中具有重要作用。早期遺傳學研究發現HLA 基因與IBD 相關，但研究結果不盡一致。比較肯定的是HLA-DR2、DR9 及DRB1*0103 等位基因與UC 有關，HLA-DR7 及DRB3*0301 等位基因與CD 有關。近年發現某些細胞因子基因與IBD 相關，如腫瘤壞死因子基因(TNF-α-1031CD)與CD 相關，白細胞介素-1 受體拮抗藥基因與UC 相關。並且發現了IBD 的易感基因位於第3，7，12，16 號染色體。其中近年研究較多的是位於16號染色體IBD1 位點的NOD2/CARD15 基因，研究證實該基因發生變異可增加CD的易感性。IBD 的遺傳學研究不僅對闡明發病機制至關重要，且有可能直接對本病的診斷和治療產生突破性的影響。現有的研究顯示IBD 是具有遺傳異質性(不同人由不同基因引起)的多基因疾病。
3.感染因素 由於UC 與沙門菌、志賀菌或阿米巴等感染性結腸炎相似，CD與腸結核相似，促使人們多年來一直在尋找腸道細菌或其他微生物等感染性致病原。研究發現IBD 患者針對細菌抗原的細胞和體液免疫反應增強，細菌滯留有利於IBD 的發生，而糞便轉流能防止CD 復發。抗生素和促生態製劑對一些IBD 患者有益，特別是近年發現用轉基因方法造成免疫缺陷的動物模型，在無菌狀態下不能誘發與IBD 相似的腸道病變，提示細菌與IBD 發生有關。但至今尚未在細菌、病毒、真菌等中找到某一特異微生物病原與IBD 有恆定關係。故目前多認爲病原微生物可能是本病的非特異性促發因素。也有人認爲IBD 是由針對自身正常腸道菌叢的異常免疫反應所致。至於本病是否存在特異性病原微生物及其作用如何，尚待進一步研究。
4.免疫因素 IBD 的免疫機制是近年研究最活躍的領域，研究進展使我們對IBD 的免疫炎症過程有了更深入的認識。免疫機制的提出基於本病常表現出免疫異常，如腸黏膜免疫細胞數量增多，腸局部體液或細胞免疫活性增強，患者可有多種腸外表現，且應用糖皮質激素或免疫抑制劑可緩解疾病。目前一般認爲IBD爲促發因素作用於易感者，激發與遺傳有關的腸黏膜亢進的免疫炎症反應所引起。腸道黏膜免疫系統在IBD 腸道炎症發生、發展和轉歸過程中均有重要作用。參與腸道免疫炎症反應的免疫炎性細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、淋巴細胞、自然殺傷細胞等釋放出抗體、細胞因子(白細胞介素、γ-干擾素、TNF、TGF 等)及炎症介質引起炎症病變及組織損傷。在炎症過程中產生的大量氧自由基對腸黏膜也有損傷作用。此外，腸道的非免疫細胞如上皮細胞、血管內皮細胞等也參與炎症反應，與局部免疫炎性細胞相互影響而發揮作用。參與免疫炎症反應的細胞因子和介質非常多，彼此間相互作用機制十分複雜，有些尚不清楚。組織損害表現形式的不同取決於不同細胞因子表達釋放。而細胞因子的合成主要受黏膜免疫細胞表達的基因轉錄因子所調控。UC 和CD 的免疫反應有所不同，CD 具有TH1 細胞介導免疫反應(細胞免疫)的特徵，是一種TH1 型反應，而UC 則具有抗體介導的免疫反應(體液免疫)的特徵，爲一種TH2 型反應。對本病免疫炎症反應的促發原因尚有不同意見。有人認爲可能是食物抗原或通常無致病作用的腸道共生菌。有研究發現本病患者結腸黏膜可能存在與遺傳有關的上皮細胞結構功能及腸黏膜黏液層的異常，提高了正常結腸黏膜的通透性，使一般不易通過正常腸黏膜、對正常人無害的腸道共生菌及食物抗原也可以進入腸黏膜，從而激發一系列抗原特異性免疫反應；微生物病原的促發作用一直未能得到完全證實；也有人認爲本病爲自身免疫病。在IBD 患者血清中發現了針對結腸上皮細胞、內皮細胞、中性粒細胞等一系列自身抗體，並發現了一些抗細菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體。但迄今尚未發現自身免疫反應致病的直接證據。近年報道較多的自身抗體— — 核旁型抗中性粒細胞抗體(perinuclearantineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA)在UC 患者血清中的檢出率達70%左右，CD 及正常人多在20%以下。但也未能發現其致病的確切證據，故多認爲pANCA 可能不參與致病，可能爲腸炎的結果或遺傳易感性的標誌物，其真正意義尚待闡明。
10 病理生理
IBD 的病因和發病機制迄今尚未完全明確。目前認爲本病是由多因素相互作用所致的腸道免疫炎症性疾病，發病機製假設是環境因素作用於易感人羣，使腸道免疫炎症反應過度亢進導致炎症病變與組織破壞。UC 和CD 均有腸外表現，並且發病的人口分佈及流行病學表現相似，提示可能是同一種疾病的不同表現形式，但在病變好發部位、病理組織學及免疫學表現上二者存在差異，提示可能是機體對不同致病因素刺激所產生的具體發病環節存在不同，最終導致組織損害的表現不同。
11 診斷檢查
12 診斷
老年人炎症性腸病的臨牀表現與許多老年人其他的腸道疾病相似，因而早期確診比較困難。Harper 等觀察到老年人克羅恩病從發病至確診的時間爲6.4年，而年輕人組爲2.4 年。Foxwolthy 和Wilson 的研究還顯示除確診的時間延遲外，60%的老年患者開始時被誤診，而年輕人組僅爲15%。老年人炎症性腸病需要與缺血性腸炎鑑別。雖然缺血性腸炎的臨牀表現類似於炎症性腸病，但常具有缺血性疾病的病史和病變具有自限性及複發率低的特點。炎症性腸病急性發作期與腸憩室炎的表現相似，其鑑別可根據X 線檢查、內鏡檢查，及組織學檢查即可診斷。
13 實驗室檢查
老年人潰瘍性結腸炎的肝功能酶學異常較年輕人多見，且主要發生在老年女性，如AST、ALT、ALP、GGTP 等升高。老年人全結腸炎還易發生貧血、血沉增快、白細胞增多以及低蛋白血症。老年人克羅恩病與年輕人無多大的區別。常見的發現有貧血、白細胞增多、低蛋白血症以及血沉增快。
14 其他輔助檢查
1.X 線腹平片 對重度活動的患者應行X 線腹部平片檢查。在中毒性巨結腸患者，可發現黏膜水腫(指壓痕)、腸襻擴張或腸穿孔的徵象。小腸CD 患者可發現腸梗阻或腸襻被包塊擠壓移位。
2.結腸鏡檢查 爲本病診斷與鑑別診斷的最重要手段之一，不僅可直接觀察黏膜病變、病變範圍，還可取活檢獲得組織學診斷。UC 病變多從直腸開始逆行向上擴展，呈連續性、瀰漫性分佈。內鏡下特徵有：①黏膜瀰漫性充血、水腫，血管紋理模糊、紊亂，黏膜粗糙呈細顆粒狀，質脆易出血及膿血性分泌物附着；②病變明顯處可見瀰漫性多發大小及形態不一的糜爛或淺潰瘍，可融合；③慢性病變者可見結腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋狀黏膜等(圖1)。結腸鏡下黏膜組織學檢查活動期表現爲瀰漫性慢性及急性炎性細胞浸潤、隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍，緩解期表現爲腺體變形、排列紊亂、杯狀細胞減少等黏膜萎縮改變。
CD 病變呈節段性分佈，可見鵝口瘡樣或縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄、腸壁僵硬，可有炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常(圖2)。病變部位深鑿活檢可在黏膜固有層發現非乾酪壞死性肉芽腫或淋巴細胞聚集。
3.X 線造影檢查 根據臨牀表現作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸檢查，必要時結合進行，敏感性不如結腸鏡，且不能進行活檢。重型或暴發型UC 一般不宜作鋇劑灌腸檢查。UC 的X 線特徵主要有：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀，腸壁見多發小龕影及充盈缺損；③結腸袋消失，腸管短縮，可呈鉛管樣。CD 的X 線表現爲多發性、節段性腸道炎症性病變，可見病變黏膜皺襞粗亂、縱行裂隙狀潰瘍、卵石徵、狹窄、瘻管、假息肉形成等。
16 治療方案
老年人炎症性腸病的治療與年輕人炎症性腸病的治療相似。糖皮質激素與免疫抑制劑並非老年人的禁忌證，但應用時應慎重，儘量避免其不良反應。應注意老年人常見的伴發病如糖尿病、心臟病、高血壓、骨質疏鬆症等，老年人應用磺胺類可產生憂鬱症，應用糖皮質激素易致骨折。老年人潰瘍性結腸炎全身應用糖皮質激素的頻率較高，如Woolrich 發現老年人潰瘍性結腸炎需口服潑尼松者爲58%，靜脈注射者爲30%，而年輕人口服潑尼松爲29%，靜脈注射的爲11%。Zimmermann 也認爲老年患者多需糖皮質激素治療。人們對克羅恩病應用糖皮質激素治療的意見不一。Harper 認爲老年人克羅恩病應用糖皮質激素的量比年輕人克羅恩病要少。另有學者認爲老年人和年輕人克羅恩病在應用糖皮質激素方面無顯着差異。
17 併發症
1.潰瘍性結腸炎 嚴重的遲發的老年人潰瘍性結腸炎患者易併發中毒性巨結腸。Greenstein 等發現40 歲以上的中毒性巨結腸病死率爲30%，而40 歲以下的中毒性巨結腸病死率爲5%。有關其他的腸外併發症，早發的老年人潰瘍性結腸炎患者的關節和眼疾病與遲發的潰瘍性結腸炎無顯着性差別，但前者的口腔和皮膚潰瘍較多見。除直腸炎外，一般來說結腸癌的危險性與結腸炎的病程有關，病程越長，併發腫瘤的危險性越高。對於老年人潰瘍性結腸炎的癌變危險性，需區別遲發的潰瘍性結腸炎和早發的潰瘍性結腸炎。早發的潰瘍性結腸炎病史越長，結腸癌的危險性越高，但結腸癌的相對危險性(指與年齡相匹配的非潰瘍性結腸炎者比較)較年輕的病史長的潰瘍性結腸炎患者小。遲發的潰瘍性結腸炎患者年齡特異危險性高，但結腸癌的相對危險性較小。例如，年輕人患重症結腸炎10 年，其癌變的相對危險性是20∶1；在45 歲以後發病10 年的結腸炎患者，其癌變的相對危險性要小，大約爲2∶1。
2.克羅恩病 老年人克羅恩病的併發症和腸外併發症與年輕人克羅恩病比較無顯着性差別。然而，老年人克羅恩病的腸穿孔發生率要高於年輕人克羅恩病，而且膿腫和瘻管的發生率可能亦高。老年人憩室炎的發生率高，且常好發於克羅恩病的腸道病變部位，可能更易導致併發症的發生。克羅恩病結腸炎患者的結腸癌發生率稍高，但總的來說，其相對危險性較小。
19 預後
Jones 和Hoare 比較了老年人潰瘍性結腸炎與年輕人潰瘍性結腸炎的臨牀病程，發現二者的預後相似。Sinclair 報道老年人潰瘍性結腸炎患者的5 年複發率爲40%，而年輕人潰瘍性結腸炎的5 年複發率爲80%。許多報道老年人潰瘍性結腸炎患者的病死率與年齡和性別相匹配的對照組無顯着性差別，其死亡原因並非源於潰瘍性結腸炎，而是老年人的其他疾病。然而，亦有報道老年人潰瘍性結腸炎的病死率高於年輕人組。總之，老年人潰瘍性結腸炎患者的住院時間延長，中毒性巨結腸的發生率高，並且一部分患者的病死率可能會增高。老年人潰瘍性結腸炎患者的手術率和術後結果報道不一。一般來說，遲發性老年人潰瘍性結腸炎患者的預後較好。Softley 等報道老年人的炎症性腸病，特別是克羅恩病發作相關的病死率(2.5%)要高於年輕人組(0.4%)。Binder 等顯示老年人克羅恩病的存活率與其年齡相匹配的對照組無顯着性差別。一般來說，20 歲以前發病的克羅恩病病死率危險性高，而老年人的克羅恩病病死率危險性最低。此外，年輕人克羅恩病患者的死亡多與克羅恩病的併發症有關，而老年人的死亡多與克羅恩病無關。有人認爲老年克羅恩病患者病死率低可能與老年患者結腸和直腸病變多發有關。然而，小部分老年人暴發型克羅恩病的預後不良，這與延誤診斷，機體全身情況差，以及伴發其他疾病等有關。