2 基本信息
《潰瘍性結腸炎(中度)臨牀路徑(2016年縣級醫院版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、潰瘍性結腸炎(中度)臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲潰瘍性結腸炎(UC)(ICD-10:K51.-01),臨牀嚴重程度爲中度,臨牀病程爲慢性復發型。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《實用內科學》(第14版)(陳灝珠,林果爲,王吉耀主編,人民衛生出版社),《內科學》(第8版,第四篇第十章,人民衛生出版社),《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》(中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組,2012年,廣州)
1.臨牀表現:有持續或反覆發作的腹瀉、粘液血便/膿血便伴腹痛、裏急後重和不同程度的全身症狀。
2.結腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續性、瀰漫性分佈,表現爲:
(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附着,亦常見黏膜粗糙,呈細顆粒狀;
(3)慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失,假息肉及橋形黏膜等。
(1)黏膜粗亂和/或顆粒樣改變;
(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發性小充盈缺損;
(3)腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。
1)固有膜內有瀰漫性、慢性炎症細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤;
2)隱窩有急性炎細胞浸潤,尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜;
3)隱窩上皮增生,杯狀細胞減少;
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上,可按下列標準診斷:
(1)具有上述典型臨牀表現者爲臨牀疑診,安排進一步檢查。
(2)具備1項同時,具備2或3項中之任何一項,可擬診爲本病。
(3)如再加上4或5項中病理檢查的特徵性表現,可以確診。
(4)初發病例、臨牀表現和結腸鏡改變均不典型者,暫不診斷潰瘍性結腸炎,須隨訪3–6個月,觀察發作情況。
(5)結腸鏡檢查發現的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與潰瘍性結腸炎等同,應觀察病情變化,認真尋找病因。
臨牀嚴重程度的判斷:
(1)輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;
(2)中度:介於輕度和重度之間;
(3)重度:腹瀉>6次/日,伴明顯粘液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》(中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組,2012年,廣州)
1.水楊酸類製劑:可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)製劑,每日4g,分次口服;或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)製劑。對於直腸或直乙病變爲主的患者,可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
2.糖皮質激素:對上述劑量水楊酸類製劑治療反應不佳者應予糖皮質激素,0.75–1mg/kg/天。對於直腸或直乙病變爲主的患者,可局部給予糖皮質激素類藥物灌腸治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲14–18日。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K51.-01潰瘍性結腸炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵:臨牀嚴重程度爲中度,即介於輕度與重度之間。
3.臨牀病程符合慢性復發型。
4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:
(2)糞便培養、糞便找寄生蟲;
(3)肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查(乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型)、血沉、C反應蛋白;
2.不願接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌症的患者,可選擇結腸氣鋇雙重造影檢查。
(5)腫瘤標誌物;
4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸製劑:
(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用,可選擇5–ASA類藥物。
(2)5–氨基水楊酸類藥物(5–ASA):3–4g/日,分3–4次服用。
2.糖皮質激素:根據結腸鏡檢查病變範圍不同,可採用不同的劑型。
(1)直腸型、直乙型:可給予糖皮質激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg,保留灌腸,1–2次/日。
(2)左半結腸、廣泛型、全結腸型:對水楊酸類藥物反應不好時,可予糖皮質激素,強的松0.75–1mg/kg/日,口服。注意觀察皮質激素的副作用並對症處理;防治臟器功能損傷,包括抑酸、補鈣等。
4.1.8 (八)出院標準。
少渣飲食情況下,便次、便血情況較入院有較好改善,體溫基本正常。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
經糖皮質激素治療1周後,如症狀無明顯改善,便血無減少或發熱者則需退出該路徑。
4.2 二、潰瘍性結腸炎(中度)臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲潰瘍性結腸炎(ICD-10:K51.-01)中度慢性復發型
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:14–18日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步擬定診斷 □ 對症支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院常規檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 申請必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 內科護理常規 □ 一/二級護理 □ 少渣飲食 □ 記大便次數及便量 □ 維持原治療方案/酌情調整 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 糞便培養、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結核菌、糞找真菌 □ 肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體 □ ANCA、ASCA(有條件) □ 糞便難辨梭菌毒素(有條件) □ 其他醫囑 | 長期醫囑: □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑: |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 教會患者準確記錄出入量 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–4天 | 住院第5–13天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病程記錄 □ 完成結腸鏡檢查 □ 完成結腸鏡檢查當日病程紀錄 | □上級醫師查房 □ 根據臨牀、實驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料,進行鑑別診斷和確定診斷 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 大便常規+潛血 □ 糞便培養、糞便找寄生蟲 □ 對症支持 | 長期醫囑: □ 直腸型、直乙型: ◆ 柳氮磺胺吡啶栓劑 0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g,灌腸,分1–2次/日;或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg,灌腸,1–2次/日 ◆ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者,加用強的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規、尿常規 □ 複查大便常規+潛血 □ 對症支持 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 做好結腸鏡檢查前的宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |