2 基本信息
《急性腎損傷臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性腎損傷臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南·腎臟病學分冊》 和《臨牀技術操作規範·腎臟病學分冊》進行診斷。
1.符合下列條件之一者可診斷爲急性腎損傷：血清肌酐在48小時內升高≥0.3mg/dl（26.4μmol/L），或7天內較基線值升高至少1.5倍，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續＞6小時。
2.急性腎損傷1期：血清肌酐升高≥0.3mg/dl （26.4μmol/L）或爲基線值的1.5～1.9倍；或者尿量＜0.5ml/（kg·h），持續6～12小時。
3.急性腎損傷2期：血清肌酐升高至基線值的2～2.9倍；或者尿量＜0.5ml/（kg·h），持續≥12小時。
4.急性腎損傷3期：血清肌酐升高至基線值的3倍，或超過4mg/dl（354μmol/L），或開始腎臟替代治療，或年齡＜18歲者，eGFR降至＜35 ml/（min·1.73 m2）；或者尿量＜0.3 ml/（kg·h）持續≥24小時或無尿持續≥12小時。
4.1.3 （三）治療方案的選擇和依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南·腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範·腎臟病學分冊》進行治療。
1.積極尋找急性腎損傷的病因或加重因素，針對原發病因進行治療。
2. 對症治療：給予適當營養支持，監測生命體徵和出入量，維持水、電解質及酸鹼平衡。
3.腎臟穿刺活組織檢查：排除根據病史、臨牀症狀和輔助科室檢驗、檢查排除腎前性和腎後性因素的急性腎損傷（包括急性腎小球腎炎、急進性腎炎綜合徵、急性間質性腎炎以及全身系統性病變（血管炎、狼瘡、過敏性紫癜等）導致的急性腎損傷等），其他經臨牀評估認爲腎穿刺活組織檢查有助於明確病因及指導下一步治療方案的的情況, 並徵得患者或其代理人的同意。。
4. 腎臟替代治療：內科保守治療無效或經評估預計無效的嚴重水、電解質、酸鹼紊亂、氮質血癥（具體替代治療方案根據病情決定）。
4.1.4 （四）標準住院日7～21天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後2～7天（指工作日）
1.必需的檢查項目：
（1）血常規（嗜酸細胞+網織紅細胞計數）、尿常規、大便常規。
（2）肝腎功能、電解質（包括鉀、鈉、鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、凝血功能、血氣分析。
（4）腹部超聲（包括肝膽胰脾+腹腔、雙腎+輸尿管+膀胱）、腎臟血管（腎臟動脈和靜脈）超聲、X線胸片或肺部CT、心電圖。
（1）TIMP2/IGFBP7、NGAL、KIM-1、尿NAG酶、抗流行性出血熱病毒抗體。
（2）NT-proBNP、血氣分析、iPTH、血和尿遊離輕鏈定量、血降鈣素原、血培養、腫瘤標誌物、凝血功能及纖溶指標、血和尿免疫固定電泳。免疫指標（ANA譜、ANCA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR）。
（3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.積極治療原發病因、糾正可逆因素。
4.腎穿刺術前48小時停用一切抗凝藥物（阿司匹林和氯吡格雷需要停用7天以上），術後酌情使用止血藥。
5.必要時腎臟替代治療。
6.必要時抗感染治療。
7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、鹼劑及其他藥物。
4.1.8 （八）如果需要腎活檢手術，則手術日爲入院14天之內
2.術前準備：腎穿刺術前48小時停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥，阿司匹林和氯吡格雷需要停用7天以上）（），複查凝血功能正常，術後酌情使用止血藥。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後用藥
根據臨牀情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.10 （十）出院標準
1.腎功能逐漸恢復（不必等待恢復到正常），或明確進入終末期腎臟病（ESRD）,需要長期接受腎臟替代治療。
2.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.有嚴重腎外合併症或嚴重急性腎損傷併發症，需要在住院期間處理。
3.3.患者能逐漸恢復，但出現治療相關的併發症，需要住院期間處理。
4.2 二、急性腎損傷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性腎損傷（ICD-10：N17）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7～21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 □ 及時處理各種臨牀危重情況（如嚴重水、電解質、酸鹼失衡等） □ 向患方交代病情 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 對症支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 優質蛋白飲食 □ 記出入液量 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 開具腎穿刺醫囑（根據情況） □ 開具腎臟替代醫囑（根據情況） □ 其他特殊醫囑 □ 超聲心動、雙腎動靜脈彩超、必要時查TIMP2/IGFBP7、NGAL、KIM-1、尿NAG酶、抗流行性出血熱病毒抗體、NT-proBNP、血和尿免疫固定電泳、血培養等 |
主要護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 宣教 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 | ||
護士簽名 |
時間 | 住院第3～6天 | 住院第7～21天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 繼續對症支持治療 □ 必要時使用其他藥物等 □ 腎外併發症的治療 | □ 繼續對症支持治療 □ 必要時使用其他藥物等 □ 腎外併發症的治療 □ 病情穩定後可出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無，□有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
