5 概述
肝動脈插管連續滴注抗癌藥物適用於治療不能切除或做姑息性切除後的肝癌患者，由於肝癌血供主要來源於動脈，故此法可使藥物直接作用於腫瘤組織內，提高局部藥物濃度，減少全身反應，達到治療腫瘤，緩解症狀和延長生命的目的。
6 適應症
肝動脈導管插入及灌注術適用於：
1.無法切除的原發性或繼發性肝癌，在行肝動脈結紮的同時可行肝動脈插管術。
2.肝癌姑息性切除肝切面有殘留腫瘤，門靜脈分支有癌栓者，可同時行門靜脈插管化療。
3.行術後預防性化療。原發性肝癌絕大部分合並有小衛星竈及門靜脈內微小癌栓，術中操作擠壓腫瘤是造成腫瘤擴散的重要原因之一，因此雖然爲根治性切除，術後仍有必要行預防性化療以防止復發。
9 手術步驟
9.1 1.插管部位的選擇
（1）肝癌無法切除時可在結紮肝動脈的同時於結紮動脈遠端插管，主要爲肝左、右動脈插管。
（2）肝癌切除後需保留肝動脈血供，可選擇胃網膜右動脈或胃十二指腸動脈插管，尤以後者插管成功率高。
9.2 2.插管方法
（1）經肝左、右動脈插管時與間隙性肝動脈阻斷術敘述的方法相同。導管引出腹壁外縫扎固定。
（2）經胃十二指腸動脈插管：①分離出肝固有動脈、肝左、右動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈，分別用絲線懸吊牽引，雙重結紮胃十二指腸動脈遠端；②於胃十二指腸動脈結紮線近端剪一小斜切口，將充滿肝素液的導管插入胃十二指腸動脈內，並沿肝固有動脈進入肝左或肝右動脈內，插管時用手指觸摸動脈，瞭解導管方向及末端位置；③雙重結紮胃十二指腸動脈，導管另一端經腹壁引出體外縫扎固定（圖1.10.7.3-1～1.10.7.3-3）；④結紮胃右動脈，必要時切除膽囊，防止化療藥及栓塞劑反流刺激胃、十二指腸及膽囊。
（3）確定導管的位置和藥物灌注區的分佈：在插管成功後於導管固定前經導管內注射亞甲藍2ml，觀察肝臟染色情況，如果肝臟僅部分染色，提示導管過深，應向外拔出，理想的位置是腫瘤被全部染色而又未超過半肝。術後可再經導管注射造影劑或碘化油，瞭解藥物在肝內分佈情況，據此可判斷術後化療栓塞的效果。
10 術中注意要點
1.行胃十二指腸動脈或胃網膜右動脈插管時應暫時將肝總動脈分叉處夾閉，使導管不會進入肝總動脈而能順利進入肝固有動脈。
2.有迷走肝左或肝右動脈時，肝固有動脈往往較細，不易插管成功，此時應結紮迷走動脈，將導管末端置於胃十二指腸動脈開口處，結紮胃右動脈。
3.插管時切忌用力過猛而插穿動脈引起大出血。我們曾遇到1例因爲插穿動脈引起出血而致插管失敗。手術者與助手要配合熟練。
4.導管固定前一定要調整好位置，不要太深，否則藥物無法分佈於整個腫瘤區。導管應雙重結紮固定。
5.導管切忌直接從傷口引出而應另戳孔引出，腹腔內置引流管時也應遠離化療導管，以免感染影響導管使用。
6.插管成功後即可經導管注入化療藥物及栓塞劑，注射完畢後要用1%肝素液3～5ml注入導管進行抗凝，並將導管夾閉或蓋上肝素帽。
11 術後處理
肝動脈導管插入及灌注術術後做如下處理：
11.1 1.藥物的選擇
（1）化療藥物：常用藥有氟尿嘧啶、絲裂黴素、阿黴素、表阿黴素、順鉑、卡鉑等，也可根據腫瘤化療藥物敏感試驗選擇較敏感的藥物2或3種。
（2）免疫製劑：包括干擾素，白細胞介素-Ⅱ、腫瘤壞死因子、LAK細胞、TIL細胞等，可與化療藥同時應用，也可單獨應用。
（3）栓塞劑：常用的栓塞劑爲碘化油和明膠海綿，前者能進入血管末梢並能長時間聚積在腫瘤組織中，與化療藥混合成乳劑能長時間提高腫瘤內化療藥物濃度。後者可栓塞較粗血管，使腫瘤缺血更完全。
根據不同情況進行不同的組合，如爲中晚期肝癌可選用3種化療藥加上碘化油、明膠海綿；若爲手術後化療，用化療藥加碘化油，不用明膠海綿；有條件者還可應用免疫製劑，尤其是TIL細胞對防止術後復發有較大幫助。
11.2 2.灌注方法
分爲直接推注法、輸液泵加壓輸注法及微量注射泵持續注射法。根據藥物種類，設備條件選擇不同的方法。
（1）直接推注法：方法簡便、快速，尤其是栓塞劑必須採用此法，缺點是患者反應較大，易引起血管痙攣性疼痛、噁心、嘔吐等症狀。操作時導管接頭處及周圍皮膚嚴格消毒，操作者需帶手套。先從導管內注射1%利多卡因防止血管痙攣。繼而依次注射化療藥物，注射速度不能太快，以免藥物刺激血管內膜引起痙攣性疼痛，每種藥一般需用5～10min推注完畢。藥物注射完後再推注頭孢拉定號2g，防止感染，最後再推注1%肝素液5ml抗凝，封閉導管開口。妥善固定導管，並用消毒紗布覆蓋。根據化療計劃可每天推注1種或數種化療藥。如選用FMC方案，即氟尿嘧啶1g，絲裂黴素20mg，卡鉑200mg，可將每種藥一半劑量依次注射，共分2d注射完。化療前可給患者肌注滅吐靈或樞復寧等減少胃腸道症狀。如患者上腹疼痛劇烈，可肌注度冷丁止痛。化療期間口服制酸藥1～2周。
（2）輸液泵加壓滴注法：此泵是利用旋轉壓輪上的若干滾珠，持續地滾壓嵌在導向托架上的輸液管，將藥液緩慢地加壓滴注入動脈內。具體操作方法爲：將化療藥加在50～100ml輸液瓶中，接上輸液管，將輸液管嵌在蠕動泵轉盤上，調節蠕動泵轉速，使輸液管滴速控制在每小時25～30ml，再將輸液管連接於動脈導管，開動機器化療藥持續輸入導管內。滴注完畢後用1%肝素液3～5ml充填導管，消毒並封閉導管。此種輸注方法優點爲化療藥能緩慢輸入，患者反應較小，缺點是患者在輸注藥物期間須臥牀，不能自由活動。
（3）便攜式微量注射泵持續注射法：此類注射泵又分機械泵和電子泵，前者靠發條機械傳送，後者靠電腦控制速度。其優點是可持續注射24～48h，尤其是後者能隨意調節速度，最慢速度可達0.2ml/h，使藥液能緩慢勻速注入，患者幾乎無任何不適，藥物輸完後會自動報警。輸注期間患者可自由活動，不影響日常生活，因此可在門診使用。輸注方法爲將藥物抽取在注射器內置於輸液泵的支架上，設制輸液速度，將注射器與動脈導管連接而固定，啓動開關，則輸注泵按照預先設定的速度持續將藥物輸入動脈內。藥物輸完後即自動報警，更換注射器後又繼續輸注，不需重新調整速度。
11.3 3.化療期間注意事項
（1）保持導管通暢，勿使脫出，應注意以下幾點：①必須妥善固定導管；②經常檢查導管有無回血、扭曲、破漏、滑脫以及血、氣栓；③機械泵要定時上足發條，電子泵要及時更換電池；④保持藥囊或注射器內存有藥液，勿使藥囊或注射器空虛；⑤向患者說明該導管對治療的重要性，協助保護好該導管勿使其脫出，如發現問題及時向醫生報告；⑥化療完成後及時用肝素液抗凝。
（2）發熱：在肝動脈灌注化療期間患者常有低熱或中等發熱、但無畏寒。如果患者出現寒戰、高熱，提示導管內有細菌污染而導致菌血症，此時應全身以及經導管內注射大劑量廣譜抗生素，如治療後24h體溫仍不退，應拔除導管，清除感染源。
（3）骨髓抑制：主要表現爲周圍血象的抑制，與下列因素有關：①一般情況較差，呈慢性病容或營養不良者或對化療藥物特別敏感者；②高齡患者；③有術後併發症的患者；④盆腔或脊柱等生髓中心施行過放療的患者；⑤肝、腎功能不全的患者。在化療期間應定期檢查血常規，如白細胞計數低於3.5×109/L，血小板計數低於50×109/L，有明顯貧血及肝、腎功能損害時，應停止化療。
（4）術後出現腹水：自導管周圍有腹水外溢者，應拔除導管，縫合切口。
（5）根據患者對化療藥的反應來調整用藥量及時間。如果患者胃腸道症狀較輕，可繼續原化療方案，如果出現上腹劇烈疼痛、嘔吐、出冷汗等症狀時，應適時減少用藥劑量，並延長注射時間。
11.4 4.拔管方法
當化療結束時即可拔除導管。拔管前先消毒皮膚，拆除固定線，輕輕將導管拔出，立即用紗布持續壓迫創口止血，當放鬆壓迫而無血液流出時，提示血已止住。創口用紗布包紮，腹帶加壓固定，繼續觀察1～2h。