矯形外科常規

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心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 註解

2 體格檢查

專科檢查注意下列各項。

1.視診  患肢所呈姿勢、步態、有無跛行,是否持拐等。患部有無腫脹、淤斑、瘢痕色素沉着竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀幹、四肢是否對稱,脊柱生理曲度有何改變,肢體有無旋轉、成角,各關節有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。並注意有無腫塊肌肉有無萎縮(或肥大)與震顫等。

2.觸診  檢查壓痛部位、程度、範圍,患部有無異常活動(新鮮骨折可不檢查),肌肉張力如何,有無腫塊注意硬度大小,有無波動,界限是否清楚,骨性標誌是否正常。並注意有無異常感覺,如骨磨擦音(不必特意檢查)及肌腱彈跳等。

3.叩診  有無縱軸叩擊痛(傳導痛)。

4.聽診  關節活動時有無不正常的響聲、骨傳導音、捻發音、雜音等。

5.測量

(1)肢體長度:測量時將雙側肢體置於對稱位置,以便對比。①上肢長度:自肩峯至橈骨莖突尖端(或中指尖端),其中肩峯至肱骨外上髁爲上臂長度,外上髁至橈骨莖突爲前臂長度。②下肢長度:自髂前上棘至內踝頂點爲下肢真性長度,自臍至內踝頂點爲相對長度。如測大腿小腿長度,則以膝關節內側間隙爲起、止點。

(2)肢體周徑:選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面,測量其周徑;並測量健側對稱部位之周徑,分別記錄,以資對比。

(3)肢體軸線測量:①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋(旋後)後,測量上臂和前臂所形成向橈側偏斜之角度。②肘內翻:上肢伸直、前臂外旋後,測量上臂和前臂所形成向尺側偏斜之角度。③膝外翻:下肢直立時,兩膝併攏,測量兩側脛骨內髁間距離。④膝內翻:下肢直立時,兩踝併攏,測量兩膝間距離。

(4)關節活動測量:觀測(目測或量角器測量)並記錄被檢關節向各個方向的主動與被動活動的範圍與程度。測量每個關節從中立位到各方向運動所達之角度,並與健側對比,同時記錄。關節在非功能位時應測量該位置的活動幅度。

6.神經系統檢查  參閱周圍神經損傷

7.各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:①Adson徵:患者端坐,頭略向後仰並轉向患側,深吸氣後屏住呼吸,檢查者略施阻力,若患側橈動脈脈搏減弱或消失,則爲陽性。見於胸廓出口綜合徵。②頭頸軸位擠壓試驗:端坐位,頭略向患側偏後傾斜;檢查者雙手交叉自頭頂部沿頸椎縱軸逐漸加壓。陽性者訴頸痛,並向同側上肢放射。多見於神經根型頸椎病。③上臂牽拉試驗:坐位檢查者在一手將患者頭部推向健側之同時,另一手握住患者手腕部向外下方牽引,誘發患肢痛者爲陽性。亦見於神經根型頸椎病。④拾物試驗:患者拾取地下物件時,僅屈膝與髖而不能彎腰者爲陽性,見於兒童腰椎結核。⑤腰部伸展加壓試驗:俯臥位,雙膝伸直,檢查者用一側前臂將患者雙下肢抬離牀面。另一手對腰骶部用力向下加壓,有腰痛者爲陽性。見於腰椎椎弓峽部裂等。⑥兒童腰部伸展試驗:俯臥位檢查者將患兒雙小腿提起,正常兒童腰部後伸自如。如患脊柱結核等,則腰部呈僵直並隨臀部抬離牀面,且有痛感。

(2)腰骶關節骨盆坐骨神經檢查:①牀邊試驗(Gaenslen徵):患者仰臥靠牀邊,一側髖與膝完全屈曲,並用兩前臂抱緊固定,另一側下肢懸於牀邊外,當該側髖關節過度伸直時,引起該側骶髂關節疼痛者爲陽性。見於骶髂關節疾病。②4字試驗(Feher徵):仰臥位檢查側髖、膝關節屈曲,並使髖關節外展外旋和小腿內收,將足外踝置於對側膝上部。此時檢查者一手固定骨盆。另手在屈曲之膝關節內側向下加壓,如誘發骶髂關節髖關疼痛則爲陽性。操作過程中如膝部不可放平,則表示髖關節有疾病。③骨盆擠壓分離試驗:患者仰臥,檢查時用雙手在患者髂前上棘處向內擠壓或向外分離,引起骨盆部或骶髂關節疼痛者爲陽性。見於骨盆骨折與骶髂關節疾病。④直腿抬高試驗:患者仰臥,兩下肢伸直。檢查者一手扶壓膝上保持膝關節於伸直位,另一手握住踝部將患肢逐漸抬高,引起下肢沿坐骨神經向足踝放射疼痛者爲陽性,同時記錄誘發疼痛時的角度。見於腰椎間盤突出症等。⑤髖過伸試驗(Yeo-man徵):俯臥位檢查者一手壓住患側之骶髂關節,一手握住患肢踝部,使膝關節屈曲90°向上提起。如誘發骶髂關節疼痛,則爲陽性

(3)髖關檢查:①Thomas徵:患者仰臥,患側下肢放平,將健側髖與膝儘量屈曲,使腰部平貼在檢查臺上。患肢不能伸直平放於牀面者爲陽性,同時記錄患肢髖關節屈曲於檢查臺所形成的角度,見於髖關節屈曲畸形。②Trendelenburg徵:患者站立,患側下肢負重,另腿提起,髖膝屈曲,如健側骨盆及臀部皺褶隨之下降爲陽性,見於髖關節脫位或臀肌功能障礙。反之則爲陰性。③望遠鏡試驗:患者仰臥,下肢伸直,檢查者一手握住小腿沿縱軸向上推動,如在同側大粗隆觸及活塞樣感覺陽性,尤以幼兒爲明顯。見於先天性髖關節脫位。④Ortolani徵:用於檢查嬰兒先天性髖關節脫位。患兒平臥,患肢屈髖、屈膝。檢查者一手握住膝部徐徐外展,另一手拇指置於腹股溝下方偏內,餘下四指抵住大粗隆,並逐漸向下加壓。如有滑動感,並有彈跳,則表示該關節脫位。如再讓髖關節內收,又出現滑動及向外彈跳,表示股骨頭又脫出,此即陽性。⑤Ober徵:患者仰臥,健側在下,並使髖膝呈屈曲狀。檢查者一手固定骨盆,另手握住患肢踝部,使膝關節屈曲90°,再使髖部屈曲、外展後再伸直。此時放鬆握踝的手使患肢自然落下,正常人應落在健肢之後方,如不能落下或落在健肢的前方,則爲陽性。見於髂脛束攣縮。⑥Allis徵:仰臥位,雙髖及膝關節屈曲,並使雙足併攏、足跟對齊平放牀上,觀察雙膝部高低。低側爲陽性,見於先天性髖關節脫位股骨短縮畸形。⑦Nelaton線:患者仰臥,由髂前上棘至坐骨結節劃一線,正常者此線恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位於此線之上方,表示股骨頭、頸縮短,上移或內翻。記錄大粗隆移位的距離。⑧Bryant三角:仰臥位,設髂前上棘爲A點,大粗隆頂點爲B點。自A點向下作一垂直線,再自B點向頭側作一延長線,其與經A點之垂直線相交處即爲C點。ABC三點構成一直角三角形,即Bryant三角。再按同法作對側之Bryant三角。如一側底邊(BC)變短,則表示大粗隆上移。多見於髖關節脫位、髖內翻或股骨頸骨折等。

(4)膝關檢查:①浮髕試驗:患膝伸直、放鬆股四頭肌。檢查者一手放在髕骨上方,施以壓力;另一手的手指按壓髕骨,待放鬆時手指感覺髕骨自然浮起者爲陽性,表示膝關節內有積液。②側方加壓試驗:將膝關節伸直,檢查者一手掌部抵住膝關節外側,另一手握住踝部,並使膝關節被動向外側方向運動。如有內側副韌帶牽拉痛或外側方向過度活動者爲陽性,表示內側副韌帶損傷;反之,一手掌部抵住膝關節內側,另一手握住踝部,使膝關節被動向內側方向運動,如外側副韌帶有牽拉痛或內側過度活動者亦爲陽性,表示外側副韌帶損傷檢查應分別在0°位及屈膝30°位進行。③抽屜試驗患者仰臥屈膝90°,屈髖45°,將雙足平置於牀上。檢查者握於小腿上部,由膝關節部將小腿向前向後推動,如有向前、向後過度活動即表示前、後十字韌帶斷裂或鬆弛。檢查應分別在旋轉中立位、外旋15°位和內旋30°位進行。④Lachman試驗:患者仰臥,屈膝10°-15°。檢查者手握患者小腿上部,由膝關節部將小腿向前向後推動,其意義同抽屜試驗。⑤壓髕磨擦試驗:檢查者一手掌部壓在髕骨前方,一手持住踝上部使膝關節屈伸活動,如此髕骨則在股骨關節面上移動。如聞及磨擦音並有痛感者爲陽性,表明有髕股關節炎存在。⑥麥氏(McMurry)徵:患者仰臥,檢查者一手握住小腿踝部,另一手扶住膝部將髖與膝屈曲,使小腿外展外旋,然後逐漸將膝關節伸直。如引起內側疼痛或響聲即爲陽性,表示內側半月板損傷;如將小腿內收內旋,並將膝關節伸直,引起外側疼痛或響聲者,亦爲陽性,但表示外側半月板損傷。⑦Appley試驗:患者俯臥,膝關節屈曲90°,檢查者一條腿壓住患者大腿後方,用雙手握住足跟部,沿小腿縱軸用力向膝關節加壓,同時使小腿內外旋轉(並伴有內收與外展)。如有疼痛,則分別表示內側或外側半月板損傷檢查者如將小腿縱向提起並作內外旋轉,如引起疼痛,則分別表示內側副韌帶或外側副韌帶損傷。⑧重力試驗:側臥位檢查內側半月板時患腿在上,囑患者作自主伸屈活動。如訴內側間隙疼痛或彈響,則爲陽性,表明內側半月板損傷或盤狀半月板;如訴外側副韌帶疼痛則爲該韌帶損傷。如檢查外側半月板或內側副韌帶,則患腿在下。

(5)肩關節檢查:①Dugas徵:患者手摸對側肩部時,肘關節不能貼於胸壁者爲陽性。常見於肩關節脫位。②直尺試驗:將直尺緊貼於上臂外側,如一端接觸到肱骨外上踝,另一端可接觸肩峯,則爲陽性。表示肩關節脫位

(6)肘關節檢查:①Mill徵:肘關節伸直,前臂旋前位將腕關節掌屈,引起肱骨外上髁處疼痛則爲陽性,見於肱骨外上髁炎。②肘後三角與Huter線;正常人肘關節伸直位時肱骨外上髁、內上髁和鷹嘴在一條直線上(Huter線),當肘關節完全屈曲時,三個骨性標誌形成一等腰三角形。如肘關節脫位則三點關係改變,但肱骨髁上骨折時三者關係不變。

(7)腕關節檢查:Finkelstein徵:拇指內收後握拳,腕關節尺偏位,如訴橈骨莖突處疼痛則爲陽性。見於橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

輔助檢查

1.實驗室檢查  按照普通外科一般常規執行。

2.X線檢查  X線平片要求:

(1)應根據病人的症狀和體徵提出正確的投照位置。通常採用正、側位,必要時應加攝特定位置如斜位、切線位或軸位等X線平片或健側相應部位的對比X線片。

(2)四肢骨照片應包括鄰近關節

(3)當X線平片無特殊發現或與臨牀表現不符時,應作進一步檢查與相應之處理,以免延誤。

(4)治療中應及時復攝X線片,以掌握病情變化及觀察療效。根據病情可酌情選用透視、體層攝片關節造影、脊髓造影、血管造影竇道造影等。

3.CT掃描  見計算機體層掃描(CT)常規。

4.MRI掃描  見磁共振成像(MRI)檢查常規。

5.ECT掃描  見核醫學科常規。

6.其他檢查  肌電圖誘發電位檢查神經肌肉電生理常規。腦脊液檢查見一般診療技術常規。

3 病案記錄

3.1 病史

除與普通外科相同外,須特別注意下列各項:

1.起病  起病時間、緩急、有無誘因及其經過情況。

2.外傷史  受傷時間、原因、場所及詳細經過,特別注意受傷時的姿勢、位置、身體着地或受暴力的方向。對交通事故尚應瞭解車輛自重與載重、車速及傷後救治經過。對戰傷應瞭解致傷武器及性能

3.症狀  如疼痛(包括起因、部位、程度、持續時間及影響因素等)、跛行、腫塊畸形關節僵硬(或攣縮)、無力和功能障礙等。

4.過去史  應包括外傷史,結核病史和其他感染性疾病史,以及有無長期接受藥物(尤其是激素藥物)治療史等。

5.個人史  如職業、經歷、工作體位等。

6.家族史  對結核腫瘤血友病痛風先天畸形等詳詢有無類似疾病。

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