2 基本信息
《腱鞘囊腫臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腱鞘囊腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲腱鞘囊腫(ICD10:M67.401)
行腱鞘囊腫切除術(ICD9CM-3:83.312)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《手外科學》(第三版,2011年,王澍寰編著,人民衛生出版社)、《手外科手術學》(第二版,2010年,復旦大學出版社)、《格林手外科手術學》(第6版,北京積水潭醫院譯,人民軍醫出版社)。
1.病史:腕部或手指的腫物,可伴有疼痛;
2.體格檢查:多發生於關節附近和腱鞘囊性腫物,最常見部位爲:腕背橈側、腕掌部橈側、掌指關節及手指近節掌側的屈肌腱腱鞘上;一般邊界清楚,表面光滑。發生於腕部的囊腫多有活動度,質軟或韌,大小不等;發生於掌指關節或手指掌側的囊腫多呈米粒大小,質硬。多數囊腫局部有壓痛,亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經導致感覺或運動障礙。
4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。
根據《手外科學》(第三版,2011年,王澍寰編著,人民衛生出版社)、《手外科手術學》(第二版,2010年,復旦大學出版社)、《格林手外科手術學》(第6版,北京積水潭醫院譯,人民軍醫出版社)。
1.腕及手部的腱鞘囊腫;
2.觀察或保守治療無效,或引起疼痛、無力、麻木等症狀者行手術治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲7-10天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10:M67.401腱鞘囊腫疾病編碼;
4.除外病變範圍廣泛,引起嚴重畸形、或肢體功能障礙,或切除後影響可能導致嚴重功能障礙者;
5.除外對手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病、糖尿病等) ;
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1-3天,所必須的檢查項目。
1.血常規、血型、尿常規、肝腎功能,血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查;
2.胸部X光片、心電圖;
5.有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 (七) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)選擇用藥;
2.預防性用藥時間爲術前30分鐘;
3.手術超時3小時加用一次;
4.術後3天內停止使用預防性抗菌藥物,可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
4.1.8 (八)手術日爲入院第 3-4天。
2.手術方式:囊腫切除術;
4.1.9 (九)術後住院恢復5—6 天。
1.必須複查的項目:無;
2.必要時複查的項目:彩超,血常規,肝腎功能,血糖、凝血功能檢查等;
3.術後用藥:
(1) 抗菌藥物:按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行;
(2) 其他對症藥物:止血、營養神經、改善循環、消腫、止痛等。
4.1.10 (十)出院標準(根據一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。
1.體溫正常、常規化驗無明顯異常;
2.切口無異常;
3.無與本病相關的其他併發症;
4.病理回報符合腱鞘囊腫診斷。
4.1.11 (十一)有無變異及原因分析。
1.併發症:儘管嚴格掌握入選標準,但仍有一些患者因腫瘤累及範圍超過預期,手術後出現一些併發症而延期治療,如局部神經血管損傷、關節囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況;
2.合併症:如患者自身有及較多合併症,如糖尿病、心腦血管疾病等,手術後這些疾病可能加重,需同時治療,或需延期治療;
3.病理情況:若病理回報結果與腱鞘囊腫不符合,則需要退出臨牀路徑。
4.2 二、腱鞘囊腫臨牀路徑表
適用對象:第一診斷爲腱鞘囊腫患者 ICD-10: M67.401
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手術日前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成首次病程記錄 □ 完成大病歷 □ 開具常規檢查、化驗單 □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 | □ 確定手術方案和麻醉方式 □ 根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估,必要者請相關科室會診 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄 □ 完成術前準備與術前評估 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 手外科常規護理 □ 二級護理 臨時醫囑: □ 尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸部X光檢查 □ 心電圖 □ 彩超檢查(必要時) □ MRI(必要時) | 長期醫囑: □ 手外科常規護理 □ 二級護理 臨時醫囑: □ 請相關科室會診 | 長期醫囑: □ 手外科常規護理 □ 二級護理 臨時醫囑: □ 術晨禁食水 □ 術區備皮 □ 抗菌素皮試(必要時) |
主要 護理 工作 | □ 介紹患者主管醫生和責任護士 □ 入院常規宣教 □ 講解疾病相關知識 □ 告知輔檢的注意事項 | □ 護理等級評定 □ 藥物過敏史 □ 既往病史 □ 在陪檢護士指導下完成輔檢 □ 做好晨晚間護理 | □ 術前常規準備(腕帶、對接單) □ 術區備皮 □ 術前宣教 □ 心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
特殊 醫囑 | |||
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4天 (手術日) | 住院第5天 (術後第1天) | 住院第6-8天 (出院前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 實施手術 □ 切除腫物送檢病理 □ 完成術後病程記錄 □ 24小時內完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 檢查有無手術併發症及相應處理 | □ 查看患者 □ 上級醫師查房 □ 完成術後病程記錄 □ 複查血常規(必要時) □ 指導患肢功能鍛鍊 | □ 上級醫師查房 □ 收回病理報告單,根據病理結果向患者及家屬進一步交待病情 □ 切口換藥,進行傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 完成出院記錄,病案首頁,出院診斷書,病程記錄等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 術後常規護理 □ 特殊疾病護理 □ 吸氧 □ 留置導尿(必要時) □ 術後抗生素(根據情況) □ 中頻理療(必要時) 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 術後止血藥物(必要時) □ 術後止痛藥物(必要時) | 長期醫囑: □ 術後常規護理 □ 一級護理 □ 術後抗生素(根據情況) □ 中頻理療(必要時) 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 術後止痛藥物(必要時) □ 複查血常規(必要時) | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 中頻理療(必要時) 臨時醫囑: □ 術後止痛藥物(必要時) |
主要 護理 工作 | □ 心理護理 | □ 心理護理 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
特殊 醫囑 | |||
護士 簽名 | |||
簽名 |