2 別名
頜頸聯合清除術；combined radical operation of jaw and neck
6 適應症
頜頸聯合根治術適用於：
2.下脣、舌、頰、下牙齦、口底癌瘤累及下頜骨，疑有或已有頸淋巴結轉移者。
3.雖無頸淋巴結腫大，但下頜癌瘤分化程度低或侵犯範圍廣，有頸淋巴結轉移可能者。
4.尚無遠處轉移，全身情況尚好。
5.有可能完全切除原發癌及頸部轉移癌者。
8 術前準備
1.全身檢查 包括血、尿、糞常規檢查，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術前應作必要的治療，儘量加以糾正和改善，以減少術中和術後併發症。
2.面、頸、胸部皮膚準備。
3.術前用藥 按全身麻醉給予麻醉前用藥，並做好輸血、輸液準備。
4.潔牙。
5.在健側上、下頜牙齒上預製頜間固定用裝置或預製斜面導板，以備術後應用，防止下頜骨偏位。
10 手術步驟
10.1 1.頸淋巴清掃術
按4.3.8.3進行全頸淋巴清掃術，頜下及頦下三角清除到下頜骨下緣（圖10.4.3.9.1-1）。
10.2 2.下脣切口
在下脣正中作垂直切口，全層切開下脣及頦部軟組織，並達骨面，使之與原頜下部切口相連續（圖10.4.3.9.1-2）。
10.3 3.顯露下頜骨
切開患側脣頰側牙齦及黏骨膜，自骨膜下翻起脣頰組織瓣，顯露下頜骨體。至下頜骨癌瘤前界2cm處，即不應再保留下頜骨骨膜，並應根據癌瘤累及的範圍，在腫瘤外切除頰黏膜及相應軟組織。繼續向後分離頰組織瓣並向上拉開，顯露下頜骨癌瘤。再根據癌瘤侵犯的部位，將嚼肌部分或全部切除。最後分離喙突及髁狀突，顯露下頜骨升支（圖10.4.3.9.1-3）。
10.4 4.鋸斷下頜骨
在癌瘤前至少1.5cm處拔除一個牙齒。用骨膜分離器自下頜骨下緣向上分離牙槽窩舌側的下頜骨骨膜及牙齦組織，將線鋸的一端自下頜骨下緣內側導入，在拔牙創舌側拉出，然後將線鋸的兩端套入把手，拉動線鋸，鋸斷下頜骨。骨斷端用骨蠟止血（圖10.4.3.9.1-4）。
10.5 5.切除下頜骨癌瘤及頸清掃標本
用持骨器夾住患側下頜骨斷端，將下頜骨向外牽拉，切斷下頜骨內側面的口底黏膜、二腹肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌及翼內肌等軟組織。並在下頜骨內側剪斷莖突下頜韌帶和蝶頜韌帶，切斷並結紮下牙槽血管神經束。然後剪斷附着於髁突的顳肌肌腱，分離附着於髁突頸部的韌帶及翼外肌，並切開關節囊前方，用持骨器夾住下頜骨，輕輕旋轉、牽拉，同時用骨膜剝離器剝離關節囊，使下頜骨腫瘤與頸清掃標本完整切除（圖10.4.3.9.1-5）。
10.6 6.縫合與引流
口腔黏膜用3-0號腸線或1號絲線作嚴密縫合。充分清洗創面，再縫合一層黏膜下組織。然後分層縫合肌層、皮下組織及皮膚。在頜下及頸部放置負壓引流（圖10.4.3.9.1-6，10.4.3.9.1-7）。
11 術中注意要點
1.頜內動脈在髁狀突頸深面向前走行。翼靜脈叢在下頜支上部和乙狀切跡深面。故在分離下頜支上部及髁狀突頸與喙突深面時，應注意避免損傷頜內動脈和翼叢。如有損傷出血，應妥善結紮斷裂的頜內動脈。翼叢出血，可先用明膠海綿或止血紗布壓迫片刻，然後利用其附近的殘餘肌肉與之作縫扎止血。
2.頰部與口底黏膜切除較多時，如勉強拉攏縫合，則張力過大，易導致術後傷口裂開和感染，或致癒合後口腔狹小。可遊離移植中厚皮片或轉移帶蒂皮瓣、肌皮瓣，以消滅創面。
3.下頜骨截骨斷端應用咬骨鉗修整圓滑，並用該處牙齦黏膜在無張力情況下作嚴密包繞縫合，不使骨質外露。縫合口腔黏膜後，應加縫黏膜下層，防止術後傷口裂開。
4.如下頜骨前部切除較多，估計術後有發生舌後墜可能者，應加作氣管造口術。
5.頸淋巴清掃術涉及一側全頸，創面大，對組織的創傷也大，加之頸部解剖複雜，有重要的神經血管需要保護，這就要求術者非常熟悉局部解剖，同時高度注意、慎重處理術中的重要步驟和環節，才能避免發生意外。
（1）在清掃鎖骨上三角時，應高度注意和警惕胸導管、胸膜囊頂、頸內靜脈和鎖骨下靜脈的撕裂損傷，以免發生乳糜瘻、氣胸及不易控制的大出血和空氣栓塞。要注意檢查創面，發現異常，及時處理，免留後患。
（2）應特別注意保護迷走神經、膈神經、臂叢神經、副神經、舌下神經、舌神經和面神經。術中需剪斷頸叢神經，清掃的組織才能遊離，其原則是明確膈神經及臂叢後再剪斷頸叢。
（3）對重要血管的處理要牢靠，頸內靜脈的近、遠心端、頜外動脈的近心端、頸外靜脈的近、遠心端均應雙重結紮。
（4）長時間的暴露頸總、頸內動脈和手術操作刺激頸動脈竇，常致血壓下降和頸動脈竇綜合徵的發生。術中以0.5%普魯卡因液浸灑於血管周圍，並以1%普魯卡因作頸動脈竇外膜下封閉，即可避免此種反射發生。
（5）整個手術應抓住兩個重點，即保證安全和力爭清掃徹底。特別應注意的是：由於頸部解剖複雜，稍一疏忽就會造成意外損傷，所以手術開始時術者都比較慎重，清掃也較徹底。而當手術進行到頜下和頦下區時，術者常感到疲勞，加之此區解剖比較熟悉，手術進行的節奏快，思想上容易放鬆，忽視了清掃的徹底性，所以術後在此區復發的病例屢見不鮮。
此外，位於頦下區頸深筋膜淺層與下頜舌骨肌之間的頦下淋巴結羣、下頜骨下緣深面和頜下腺淺面的頜下淋巴結羣（特別是位於頜外動脈在下頜骨下緣向上走行處的淋巴結）、與頸外靜脈兩側伴隨的頸淺淋巴結羣及沿頸內靜脈（特別是位於頸動脈分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和麪總靜脈匯入頸內靜脈處的淋巴結）和副神經兩側分佈的頸深淋巴結羣，均應作爲頸淋巴清掃術的重點，以保證頸淋巴清掃術的效果和質量。對此，術者應有明確的概念和認識。
12 術後處理
頜頸聯合根治術術後做如下處理：
1.下頜骨切除後，尤其是下頜骨前部切除後，可能發生舌後墜。特別在手術結束後，病人尚未清醒時，如拔除氣管導管，易發生呼吸困難。如出現舌後墜，應立即將舌拉出，放入口咽導管，吸淨口內分泌物，嚴密觀察呼吸情況，必要時應作氣管造口術。
2.這種手術創面較大，應注意術後傷口出血或出現血腫。密切觀察病人血壓、脈搏的變化、手術區腫脹情況、傷口引流液的性質和量以及呼吸道是否通暢。
3.根據負壓引流管引流出的傷口滲液的性質和量，決定拔除引流管的時間。一般在術後第3天拔除。
4.術後3d內輸液或鼻飼全流。術後應注意加強營養，調整飲食。注意水、電解質平衡。
6.術後次日，可用乳膠小圈作頜間固定，防止下頜偏位。
7.傷口包紮 頸淋巴清掃術的傷口，現大多采用負壓引流，這是比較理想的。此法引流比較徹底，負壓環境促使皮瓣緊貼創面，利於癒合，同時還可減少感染機會。由於不需加壓包紮，病人感覺舒適。因條件限制不能作負壓引流者，也可採用菸捲式或半管引流，傷口多層敷料覆蓋後加壓包紮，這就要求既達到加壓目的，減少傷口滲血，又要防止影響呼吸。
8.體位 術後取平臥位，頭偏患側（全麻者應注意嘔吐物污染傷口）。病人清醒後，如無血壓下降，可採用低坡臥位，更有利於呼吸和創口引流。
9.保持呼吸道通暢 這對加壓包紮傷口的病人非常重要。對此種手術的病人，均要隨時清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，並密切觀察病情，檢查有無舌後墜或血腫壓迫呼吸道並及時妥善處理，必要時應作氣管造口（切開）。
10.保持引流通暢 應隨時檢查負壓引流管是否通暢，能否保持持續吸引。在正常情況下，無論負壓引流還是菸捲或半管引流在術後2～3d均可拔除引流管。對加壓包紮者也應注意傷口出血。
11.防止傷口感染 除在術中應嚴格遵循無菌操作外，在術後應使用抗生素。口腔內有傷口的聯合根治術後，應作定時的口腔清潔護理。一旦出現感染跡象，應及時調整和增加抗生素的種類和劑量，並保證傷口引流通暢。常規給予止痛劑。
12.術後第7天拆除縫線，定期複查。
13.術中未保留副神經者，應囑其加強肩、臂部功能鍛鍊，以免肌肉萎縮。
14.下頜骨切除術後處理要點
（1）認真觀察，並使呼吸道保持通暢。
（2）如爲全麻應在清醒後儘早戴斜面導板，或在次日晨作頜間牽引，以防止殘留下頜骨移位。
（4）管喂或鼻飼全流飲食。
（6）術後24h拔除引流條。
（7）術後7d拆線。
13 併發症
13.1 1.皮瓣壞死
多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需溼敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。
13.2 2.迷走神經損傷
常因未充分遊離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。
13.3 3.胸導管損傷
左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘻口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘻口進行荷包縫合。
13.4 4.大血管損傷
頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要遊離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現爲術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。
13.5 5.口內用遊離植皮或帶蒂組織瓣修復的併發症
13.6 6.有關下頜骨切除術的併發症。
（1）面神經下頜緣支損傷：其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結紮頜外動脈和麪前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結紮的部位不在下頜下緣的下方和內方，而偏向外方，易於損傷。如爲術中牽拉所致損傷，可以恢復。
（2）創腔內出血及呼吸道梗阻：一般在一側下頜骨切除術後不易產生呼吸道梗阻，但若有創腔內出血，顏面部作了加壓包紮，致使口底、咽側因血腫而引起呼吸困難。這時應作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對於難於控制的下頜升支內側處出血，應重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。於術後10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。
（3）
關係錯亂：一側下頜骨切除後，健側因肌肉牽拉而向內傾斜移位。術後次日晨應及時作頜間牽引，或戴斜面導板。
（4）腮腺涎液流入創腔：主要原因是手術中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內瘻。一是要將涎液從口內或頜下部引流；二是加壓包紮，一般都可以治癒。若在一定時間內仍未好轉，可考慮腮腺部放射線照射或手術封閉涎瘻。