2 基本信息
《高滲性非酮症糖尿病昏迷臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、高滲性非酮症糖尿病昏迷臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲高滲性非酮症糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001， E11.001）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《內科學（第八版）》（人民衛生出版社，2013年）；《中國糖尿病防治指南（2013版）》。
1.臨牀表現常以高血糖而無明顯酮症酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙爲特徵。
2. 高滲性非酮症糖尿病昏迷的實驗室診斷參考標準是：①血糖≥33.3 mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15 mmol/L，或動脈血pH≥7.30；④尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或弱陽性。由於高滲性非酮症糖尿病昏迷可與糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒並存，當上述診斷標準中的①③④缺乏或不完全符合時，不能否定高滲性非酮症糖尿病昏迷的存在。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1.補液。根據血糖、電解質、血滲透壓、生命體徵、心腎功能等情況選擇補液種類及補液速度、補液量。
2.胰島素治療方案選擇及劑量調整：給予胰島素治療。持續靜脈注射胰島素，待高滲糾正、血糖基本平穩後改用胰島素強化治療。
3.糾正電解質紊亂。
4.其他對症治療。糾正休克、抗感染、治療急性腎衰、治療腦水腫等。
4.1.4 （四）標準住院日一般爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合高滲性非酮症糖尿病昏迷疾病編碼（ICD-10：E14.001，E10.001， E11.001）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目：
（2）在高滲性非酮症糖尿病昏迷未糾正時每1-2小時測定血糖，在高滲性非酮症糖尿病昏迷糾正後測全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐後2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）。
4.1.6.2 2.根據患者病情可選的檢查項目：
（1）血酮，血乳酸，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細胞自身抗體（IAA、ICA、GAD 和IA-2等），待高滲狀態糾正後行動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；待高滲狀態糾正且血糖穩定後測定胰島素、C肽
（2）併發症合併症相關檢查：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、超聲心動圖、心肌酶譜、頸動脈和下肢血管彩超、頭胸腹CT或MRI等。
（3）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.降血糖藥物：胰島素、胰島素類似物，高滲狀態糾正後可酌情加用口服降糖藥。
2.針對伴發疾病治療的藥物：降壓藥、調脂藥、抗血小板聚集、改善微循環藥物、抗感染藥物等。
4.1.8 （八）出院標準。
1.血滲透壓恢復正常。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.導致高滲性非酮症糖尿病昏迷的誘因難以控制時（如感染、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、精神刺激等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.伴有增加控制血糖難度的合併症或併發症，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。
4.2 二、高滲性非酮症糖尿病昏迷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲高滲性非酮症糖尿病昏迷（ICD-10：E14.001，E10.001，E11.001）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-10天 | 住院第5-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成相關科室會診 □ 注意病情變化 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/二級護理 □ 糖尿病飲食 臨時醫囑： □ 血氣分析 □ 肝腎功能、電解質、血脂、糖化血紅蛋白血尿滲透壓、血酮和乳酸（必要時） □ 測血糖1-2小時一次 □ 補液、糾正電解質紊亂 □ 其他對症處理 | 長期醫囑： □ 同前 □ 監測全天毛細血管血糖譜，高滲糾正後動態血糖監測（必要時） □ 根據高滲糾正情況、血糖情況選擇胰島素靜脈注射、或設定並調整定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量 □ 其他降糖藥（必要時） □ 其他對症處理 臨時醫囑： □ 併發症合併症的相關處理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 病情變化的觀察 □ 糖尿病及其併發症宣教 □ 營養及運動培訓 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
