肝門膽管癌臨牀路徑（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開檢查檢驗單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    根據體檢、影像學（CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影）檢查等，行術前討論，確定治療方案

□    完成必要的相關科室會診

□    手術醫囑

□    完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二級護理常規

□    飲食：依據患者情況定

□    基礎用藥（護肝、退黃、改善凝血功能等藥物）

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、血電解質、肝腎功能組合、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸片

□    腹部B超、腹部CT平掃+增強

□    必要時肺功能、Holter、超聲心動圖和血氣分析

□    必要時行MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影等檢查

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    必要科室會診

□    必要時行術前ENBD或PTCD引流減輕黃疸

□    動態監測血清膽紅素及肝功能變化

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□   1）明日準備在氣管內插管全麻下行肝門膽管癌根治術

□   2）備皮、備血

□   3）抗菌藥物皮試

□   4）術前6小時禁食、2小時禁飲

□   5）麻醉前用藥

□   6）術前留置胃管和尿管

□   7）腸道準備

□    術中特殊用藥

□    帶影像學資料入手術室

□    預約SICU（視情況而定）

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    健康教育

□    活動指導：無限制

□    飲食指導：低脂半流或全流

□    患者相關檢查配合的指導

□    皮膚護理指導（黃疸伴皮膚瘙癢患者）

□    心理支持

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    飲食指導

□    疾病知識指導

□    術前指導

□    藥物指導

□    治療護理

□    心理支持

□    按需作PTCD或ENBD減黃指導與引流管護理

□    健康教育

□    飲食：術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    備皮、配血、胃腸道準備等

□    術中物品準備

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    心理支持

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-7 天（手術日）

住院第 5-8 天

（術後第1天）

術前與術中

術後

主要

診療

工作

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□   手術標本送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化 、引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

臨時醫囑：

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑：

□    肝門膽管癌根治術後常規護理

□    特級或一級護理

□    禁食

□    心電監護

□    記錄24小時出入總量

□    胃管接負壓瓶吸引並記量（酌情）

□    腹腔引流管記錄引流量和性狀

□    膽腸支架管接引流袋並記量

□    尿管接尿袋記量

□    根據病情使用：抑酸劑、化痰藥、止血、鎮吐等藥物

□    預防性抗菌藥物使用

□    中心靜脈測壓

□    預防深靜脈血栓措施

臨時醫囑：

□    液體治療

□    吸氧

□    急查血常規和血生化

□    明晨急查血常規、電解質和肝腎功能

長期醫囑：（見左列）

□    患者既往基礎用藥

□    腸外營養治療

□    霧化吸入

臨時醫囑：

□    葡萄糖液和鹽水液體支持

□    腸外營養支持（根據患者和手術情況決定）

□    傷口換藥（必要時）

□    明晨查血常規、生化和肝功能等

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□    健康教育

□    飲食指導：禁飲禁食

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    心理支持

□    術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動

□    按醫囑吸氧、禁食、禁飲

□    密切觀察患者病情變化

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    用藥指導

□    靜脈抽血（遵醫囑）

□    心理支持（患者及家屬）

□    體位與活動：協助翻身、取半臥位

□    吸氧、禁食、禁飲

□    密切觀察患者病情變化

□    疼痛護理、皮膚護理

□    生活護理（一級護理）

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    用藥指導

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導（運動指導）

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第6-10天

（術後第2、3天）

住院第8-13天

（術後第4-6天）

住院第12-19天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    評估鎮痛效果（視情況）

□    複查實驗室檢查

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時進行相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、肝功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    根據手術情況和術後病理結果，進行腫瘤分期與後續治療評定

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時進行相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    傷口拆線

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、後續治療，及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交患者或相關人員

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    繼續監測生命體徵（視情況）

□    拔除引流管（視情況）

□    拔除胃管（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    腸外營養支持或液體治療

□    無感染證據時停用抗菌藥物

臨時醫囑：

□    營養支持或液體支持

□    血常規、血液生化、肝功能組合等

長期醫囑：

□    二或三級護理（視情況）

□    流質飲食或半流質飲食

□    拔除深靜脈留置管（視情況）

□    停止記24小時出入量

□    逐步減少腸外營養或液體治療

臨時醫囑：

□    換藥

□    營養支持或液體支持

□    血常規、血液生化、肝功能組合（出院前）

□    必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查

臨時醫囑：

□    傷口拆線（視情況）

出院醫囑：

□    出院後相關用藥及注意事項

主要

護理

工作

□    體位與活動：取半臥位，指導牀上或牀邊活動

□    飲食：胃腸功能恢復，拔除胃管後指導清流質飲食

□    疼痛護理

□    遵醫囑拔除胃管、尿管

□    留置管道護理及指導（腹腔、深靜脈管）

□    生活護理（一級護理）

□    觀察患者腹部體徵、傷口敷料、胃腸道功能恢復等情況

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導

□    體位與活動：半臥位，可協助下牀活動

□    指導清流或流質至半流質飲食

□    協助或指導生活護理

□    皮膚護理

□    觀察患者腹部體徵、傷口敷料、胃腸道功能恢復的情況

□    拔除深靜脈管、腹腔引流管後護理

□    營養支持護理

□    心理支持

□    康復指導

□    靜脈抽血（遵醫囑）

出院指導：

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名