2 基本信息
《兒童腎病綜合徵臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎病綜合徵臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎病綜合徵（Nephritic Syndrome，縮寫爲NS，ICD-10:N04.900）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《諸福棠實用兒科學》（江載芳,申昆玲,沈穎主編，人民衛生出版社，2015年，第八版）。
1.大量蛋白尿：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d；尿蛋白/尿肌酐比值（mg/mg）≥2。
3.高膽固醇血癥（高脂血症）：血清膽固醇＞5.72mmol/L。
5.無明確繼發性疾病。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《諸福棠實用兒科學（第八版）》（人民衛生出版社）、《激素敏感、復發/依賴腎病綜合徵診治循證指南（試行）》（中華醫學會兒科學分會腎臟病學組，2009年）。
2.首選糖皮質激素治療。
3.對於頻復發/激素依賴（激素耐藥）的難治性NS，建議行腎活檢，根據腎臟病理類型可聯合免疫抑制劑治療，包括環磷酰胺（CTX），環孢黴素A,黴酚酸酯（MMF），他克莫司（FK506）等。
4.1.4 （四）標準住院日爲7－14天
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:N04.900腎病綜合徵疾病編碼。
2.首次發病者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院後第1－3天。
1.必要的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規；
（5）乙肝、自身抗體
（6）PPD試驗；
（8）胸片，心電圖；
2.根據患者病情可選擇：丙肝、梅毒、HIV、病原學檢測、抗腎小球基底膜抗體、心臟彩超、抗中性粒細胞胞漿抗體、代謝性疾病尿篩查、尿微量蛋白系列、腎活檢、腎組織病理活檢。
4.1.7 （七）治療開始於診斷第1天
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇
1.一般治療：適當休息，低鹽、低脂、高生物價優質蛋白飲食。蛋白質攝入量1.2-1.8g/d。水腫嚴重和（或）少尿患兒適當限制水量，注意保持水電解質、營養平衡。如有合併感染可給予抗感染治療。應用激素過程中給予鈣劑及維生素D。
2.水腫的治療：口服氫氯噻嗪1mg/kg.d,分2－3次，可聯用安體舒通或呋塞米1－2mg/kg.d,分2－3次。嚴重水腫或血漿白蛋白＜15g/L，可給予膠體液輸注，酌情輸注血白蛋白0.5－1g/kg或血漿5-10ml/kg，輔以靜脈輸注呋塞米1－1.5mg/kg。
3.糖皮質激素治療：可分以下兩個階段：
（1）誘導緩解階段：足量潑尼松（潑尼松龍）60mg/m2.d或2mg/kg.d，最大劑量60mg/d，先分次口服，尿蛋白轉陰後改爲每晨頓服，療程至少4周。
（2）鞏固維持階段：多采用中長程療法，可予隔日晨頓服2-3mg/kg，繼續應用4周，以後每2-4周減量2.5-5mg，具體減量方案需要根據病情酌情調整。
4.激素耐藥型腎病（足量激素應用>4周尿蛋白仍陽性者）:建議行腎活檢進行腎組織病理檢查，明確病理類型後可選擇甲基強的松龍衝擊治療（劑量：15－30mg/kg/次，1次/日，3日爲一個療程，必要時重複療程），或聯合免疫抑制劑治療，常用藥物爲：環磷酰胺、環孢素A（CsA）、黴酚酸酯（MMF）、他克莫司（FK506）。
5.其他治療：抗凝治療：口服雙嘧達莫，根據凝血功能可以選擇肝素、低分子肝素、尿激酶或活血化瘀中藥；降壓治療：根據病情選用降壓藥物；血管緊張素II轉換酶抑制劑和（或）血管緊張素II受體拮抗劑可同時作爲減少尿蛋白，保護腎功能的輔助治療。
4.1.9 （九）出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.治療過程中出現嚴重感染、電解質紊亂、血栓栓塞、嚴重高血壓、低血容量、腎功能衰竭及其他嚴重合並症者，需進行相關的診斷和治療，導致延長住院時間者可考慮退出路徑。
2.激素耐藥型腎病綜合徵需向家屬解釋並告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。
3.若臨牀或檢查提示爲遺傳性或繼發性腎病綜合徵時，退出此路徑，進入相關路徑。
4.2 二、腎病綜合徵臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎病綜合徵（ICD-10:N04.900）（初發）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7-—14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2–13天 | 住院第8–14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房，初步確定診斷 □ 對症支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 上級醫師查房，同意其出院 □ 完成出院小結 □ 出院宣教：向患兒家屬交待出院注意事項，如隨訪項目、間隔時間、觀察項目等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎病綜合徵護理常規 □ 低鹽低脂高生物價蛋白飲食 □ 視病情通知病重或病危 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規、24小時尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、補體、ASO、凝血功能 □ 乙肝、丙肝、HIV □ PPD試驗 | 長期醫囑： □ 腎病綜合徵護理常規 □ 低鹽低脂高生物價蛋白飲食 □ 利尿劑 □ 抗凝治療 □ 抗感染治療（必要時） □ 激素治療 □ 鈣劑及維生素D 臨時醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 密切隨訪尿常規 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 | □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
