3 疾病分類
急診科
4 疾病概述
多器官功能不全綜合徵定義是：有兩個或兩個以上器官同時或相繼發生功能障礙。
評估標準：
1.肺臟 低氧血癥，需機械通氣支持至少3－5d。
2.肝臟 血清膽紅素≥34.2－51.3μmol(≥2－3mg/dl)或肝功能試驗≥正常的2倍。
3.腎臟 少尿（≤479ml/d）或肌酐≥176.8－265.2μmol/L（≥2－3mg/dl）。
6 症狀體徵
MODS的臨牀過程可有兩種類型：
①一期速髮型，是指原發急症發病24小時後有兩個或更多的器官系統同時發生功能障礙，如ARDS+ARF、彌散性血管內凝血(DIC)+ARDS+ARF。此型發生往往由於原發急症甚爲嚴重。但發病24小時內因器官衰竭致死者，一般歸於復甦失效，未列爲MODS。
②二朝遲髮型，是先發生一個重要系統或器官的功能障礙，常爲心血管或腎或肺的功能障礙，經過一段近似穩定的維持時間，繼而發生更多的器官系統功能障礙。此型的形成往往由於繼發感染持續存在毒素或抗原。
各系統器官的功能障礙，有的在臨牀方面表現比較明顯，有的要待病變進展到相當程度纔有明顯的臨牀表現。心血管、肺、腦和腎的功能障褥大多表現明顯；而肝、胃腸和血液凝固系統等的功能障礙，至較重時纔有明顯的臨牀表現。利用化驗，心電診斷、影像和介人性監測，方法，可以較早且較爲準確地發現器官功能障礙。例如：血氣分析可以顯示肺換氣功能；尿比重和血肌酐等的測定可以顯示腎功能；心電圖和中心靜脈壓、平均動脈壓監測、經Swan-Ganz導管的監測可以顯示心血管功能；等等。所以，MODS的診斷需要臨牀表現和醫技檢查結果的綜合分析。
7 疾病病因
4．其他，如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復溫後等等。病人如果原有某種疾病，遭受上列急性損害後更易發生MODS。①慢性器官病變如冠心病、肝硬化、慢性腎病等；②免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑(皮質激素、抗癌劑等)、營養不良等。 此外，輸血、輸液、用藥或呼吸機應用等的失誤或失宜，也是MODS的誘因。
8 病理生理
發病機制 MODS的發病機制在近年有不少的研究，但至今尚未完全明瞭。總的來看，機體受到嚴重的損害因子侵襲，發生劇烈的防禦性反應，一方面可起穩定自身的作用，另一方面又可起損害自身的作用。後一方面是指體液內出現大量細胞因子、炎症介質及其他病理性產物，對細胞組織起各種損害作用，可導致器官功能障礙，啓動 MODS。前述的各種急性病症有共同的病理生理變化，即組織缺血-再灌注過程和(或)全身性炎症反應。 組織缺血可由休克、大量的失血失液、嚴重的損傷、心跳驟停等引起。此時機體的應激反應有兒茶酚胺、血管加壓素等釋放，致使血管收縮和微循環障礙。經過輸液輸血等處理，組織得到血液再灌注。然而，曾受缺血損害的細胞發生凋亡(胞膜皺縮、核固縮碎裂、染色體DNA斷裂等)，可使6S官功能失常。例如：腸的缺血-再灌注損傷和嚴重損傷後的應激反應造成腸粘膜屏障破壞．由於腸管內本有大量細菌，導致腸道細菌／內毒素移位，隨之發生全身性內皮細胞活化，啓動炎症介質和細胞因子釋放，觸發全身炎症反應。結果可使肺、心肌等受損。 全身性炎症反應可起源於感染或損傷。局部發炎時即有白細胞、內皮細胞等變化，並有炎症介質和細胞因子的釋放，原來可起對抗感染和修復損傷組織的作用。但當炎症加劇時，過多的炎症介質和細胞因子釋放、酶類失常和氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調，或加以細菌毒素的作用，可引起體溫、心血管、呼吸、血細胞等多方面失常(所謂“全身性炎症反應綜合徵”)。如果合併組織的缺血-再灌注損傷，就更容易造成MODS。
9 診斷檢查
各系統器官的功能障礙，有的在臨牀方面表現比較明顯，有的要待病變進展到相當程度纔有明顯的臨牀表現。心血管、肺、腦和腎的功能障褥大多表現明顯；而肝、胃腸和血液凝固系統等的功能障礙，至較重時纔有明顯的臨牀表現。利用化驗，心電診斷、影像和介人性監測，方法，可以較早且較爲準確地發現器官功能障礙。例如：血氣分析可以顯示肺換氣功能；尿比重和血肌酐等的測定可以顯示腎功能；心電圖和中心靜脈壓、平均動脈壓監測、經Swan-Ganz導管的監測可以顯示心血管功能；等等。所以，MODS的診斷需要臨牀表現和醫技檢查結果的綜合分析。
診斷MODS，應做到下列幾點：
1．熟悉MODS的高危因素，一旦發現前述的發病基礎，應即提高警覺。對急症病人常出現的呼吸加快、心串加速和血壓偏低、神志失常、尿量減少等，不可籠統地歸於“病情較重”而不深入檢查識別，必須考慮到MODS的可能性。
2．運用症狀診斷學知識，結合具體病情作出鑑別診斷。例如：對呼吸加快，應鑑別呼吸系統病變(梗阻、炎症、肺不張、ARDS等)、心力衰竭、全身性病變(發熱、酸中毒、貧血等)抑或精神因素(過度緊張等)。又如：對尿量驟然減少．應鑑別腎前性(脫水、休克等)、腎後性(尿路梗阻)抑或腎性(急性腎小管壞死、其他腎內廣泛性損害)。鑑別應從分析病史和體徵着手，有目標地選用醫技檢查方法．以節省時間和減輕病人負擔。
3．診斷器官系統功能障礙的病變，愈早愈好。然而，器官病變的早期可能表現不典型．或當時缺少所需的檢查儀器，一時難以確定病變性質。遇此情況可進行試驗性治療，可能有助於診斷。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且煩躁不安，尚無發紺椰肺部呼吸音改變。在缺少血氣分析等監測條件下，可先試用氧治療。如果用一般的經鼻吹氧法無效，而用面罩增高吸人氧濃度和輔助呼吸有效，則應考慮可能爲ARDS。正式使用呼吸機支持呼吸，密切觀察其過程，需用機2日或更久時間，則可診斷爲ARDS,。
4．發現某一系統器官有明顯的功能障礙，即應根據其對其他系統器官的影響．病理連鎖反應的可能性，檢查有關的病理生理改變。例如：發現出血傾向可疑DIC時，應注意有無ARDS、ARF、胃腸出血、腦出血等，觀察病情變化和作有關的檢驗，利於預防和治療。
11 預後及預防
預防MODS發生進展後有相當高的死亡率，必須積極救治以挽救病人生命，而預防更有事半功倍的優點。各個69官衰竭的預防方法各有特點，下述五項是預防MODS的基本要點：
1．處理各種急症時均應有整體觀點，儘可能達到全面的診斷和治療。診斷不但要明確主要的病變(部位、病損性質及程度)，還要了解主病以外其他重要器官的功能有無改變(包括併發症、原有的疾病等)。治療要根據具體病情的輕重緩急採取措施，首先是搶救病人生命。搶救治療當然要有重點，還應避免顧此失彼而誘發MODS(前述的醫源性誘因)。 訂立處理各種急症的常規，使檢查診斷和治療比較周全，具有整體觀點。例如：急性胰腺炎的檢查項目，除了腹部體徵、胰酶、血鈣等，還應含心血管、肺、肝、腎等的功能檢查。ICU具備精密儀儀器裝置和專門人員，監測井治療重要器官的病症．能挽救下少危重病人的生命。
2．重視病人的循環和呼吸，儘可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。現場急救和住院治療(含術前、術中和術後)的過程中，都要及時處理失血、失液、休克、氣道阻塞、換氣功能低下等。強調時間性，因爲組織低灌流和缺氧的時間愈久．組織損害愈重，缺血-再灌注綜合徵也嚴重。例如：腎缺血過久可造成ARFI腦缺血過久可造成腦水腫甚至腦壞死。所以要積極支持循環呼吸，儘快改善各器官的功能。然而實施救治方法時，還需注意避免誘發或加重某些器官的病變。例如：快速的大量輸液雖能迅速擴大。