6 疾病分類
兒科
7 疾病概述
變應性亞敗血症綜合徵即變應性亞敗血症又稱Wissler-Fanconi 綜合徵、Wissler 綜合徵、亞急性變應性熱等。是一種較少見的以長期的間歇性持續性發熱、皮疹、關節痛、白細胞增多、血培養陰性爲主要特徵的感染-變態反應綜合徵。多發生於2～10 歲的小兒。男女均可得病，男孩較多。
8 疾病描述
變應性亞敗血症綜合徵即變應性亞敗血症又稱Wissler-Fanconi 綜合徵、Wissler 綜合徵、亞急性變應性熱等。是一種較少見的以長期的間歇性持續性發熱、皮疹、關節痛、白細胞增多、血培養陰性爲主要特徵的感染-變態反應綜合徵。很多人考慮本徵的臨牀表現、實驗室檢查和病情發展與幼年類風溼性關節炎相似,因此認爲是全身性類風溼病的一種臨牀類型或一個臨牀階段，並非一個獨特的疾病。也有人認爲它是介於風溼熱與類風溼病 之間的變態反應性疾病，與自身免疫有關。
9 症狀體徵
1.發熱 反覆高熱是突出的主訴。發熱多急驟，常先於關節症狀數週到數年不等。熱型多爲間歇熱，也可呈弛張熱、稽留熱、復發熱、週期熱、雙峯熱等多種熱型。其中以持續性間歇熱最爲特徵。同一天體溫波動的幅度可大於2℃，甚至3～4℃。高熱時可有畏寒，病孩發熱時神志清晰，一般情況尚好，熱退時則同常人。熱退後遇有其他疾病，如上呼吸道感染、水痘或外科手術等，常可引致再度發熱。
2.皮疹 約20%～70%的病人有皮疹，大多出現在關節炎的前數月、數年或與關節炎同時發生，少數發生在關節炎後1 周～9 年。皮疹呈散在點狀紅疹，不痛不癢。一般不大於5mm，偶可融合成片狀，邊緣不規則。較大的皮疹中央蒼白。皮疹可呈多形紅斑樣，猩紅熱樣或麻疹樣。形態時有變化，常爲一過性，短者數小時即消退，偶有持續1 天或數天者。皮疹常隨發熱出沒，反覆出現，當發熱及其他炎症表現緩解時皮疹隨之消失，而當疾病復發時皮疹又常是較早出現的體徵。Grislain 報告一男孩，首次發病後的3 年2 個月中共發作36 次，其中34次有不規則高熱，31 次出現皮疹。
抗過敏藥物，激素等對皮疹無效。於皮疹處注入透明質酸酶500U/0.5ml 後，皮疹可變小，說明皮疹可被透明質酸酶抑制，提示局部有同透明質酸相似的物質或硫酸軟骨素存在。
3.關節症狀 20%病人在病初可無關節炎體徵。關節疼痛大致可分爲4 種情況：①急性廣泛疼痛；②運動時始有疼痛和壓痛；③無自覺疼痛但有壓痛；④關節腫脹可無或伴壓痛。關節疼痛的部位較固定，偶見遊走。膝關節最早和最易受累，腕、肘、踝、髖等關節亦常累及。年齡較大兒童有時可累及頸椎和骶關節。隨着年齡增長，可累及小關節。關節症狀一般與高熱發作一致，熱退關節炎也隨之緩解。也有呈多週期的發作及緩解交替者。有1 例12 年中發作達30 次。少數病人發熱雖獲控制，但關節病變活動仍持續，後轉爲慢性多發性關節炎。
4.淋巴結腫大 病初約60%的病人於頸旁、腋下、腹股溝和滑車上等處淋巴結腫大，不痛、邊緣清楚。有時會誤診爲淋巴瘤或血液系統惡性病變。如果及腸繫膜淋巴結，可引起腹痛。常伴有顯着的全身症狀如發熱、肝脾腫大和關節炎，待全身症狀緩解淋巴結可消失。個別病人淋巴結腫大可持續至其他全身症狀消失之後。
10 疾病病因
病因尚未明確，Wissler 認爲系細菌感染與變態反應的綜合表現。Fanconi曾從病人感染齒槽中取標本培養得鏈球菌並作自身菌苗注射後而獲痊癒，故認爲細菌在發病原理上有一定意義。至於感染源，除鏈球菌和葡萄球菌感染之外，另有人推測同支原體、病毒(風疹或慢病毒)等感染有關。
11 病理生理
很多人肯定本病的發病有免疫機制參與，證據如下：
2.滑膜內層細胞的免疫熒光電鏡檢查，見IgG、IgM、類風溼因子和補體存在。
3.滑液中有可溶性抗原抗體複合物存在伴補體減少，滑液中白細胞增多而無細菌存在也提示免疫反應存在。
5.代謝異常 關節液內糖濃度下降，血清中精氨酸、酪氨酸、組胺酸和谷酰胺減少；色氨酸代謝產物排泄增加等。Pearson 認爲抗原抗體複合物被白細胞吞噬後，白細胞溶解、釋出水解酶而導致局部和全身表現。其他如起病前有外傷史、陽性家族史(即遺傳關係)等的作用仍不明。另有人認爲本病與成人類風溼關節炎的表現既相同，但又有差別，提示兩者有相同的病因，僅人體的反應有不同而已。
12 診斷檢查
診斷：一般認爲具備以下條件即可診斷：
2.皮疹及關節症狀 反覆出現一過性多形性皮疹及關節症狀，伴有淋巴結和肝脾腫大。
3.實驗室檢查 周圍血象顯示白細胞增高和中性粒細胞增多，血沉快、血培養陰性等。
4.治療反應 抗生素治療無效，但皮質激素和其他免疫抑制劑治療能使病情緩解。
實驗室檢查：本徵目前尚缺乏特異性的診斷方法。可進行的實驗檢查有以下幾種：
1.血常規檢查 可見嗜酸性細胞增高。血紅蛋白量減少，可見低血色素性貧血。白細胞總數增高伴核左移，白細胞一般爲1 萬～2 萬，大多5 萬，個別＞5萬，有高達10 萬者。
(2)類風溼因子測定：大多爲陰性，少數陽性。兒童晚發病者或病變持續活動者，嚴重關節炎者較多陽性，且多伴皮下小結。少數病人初呈陰性，後轉陽性。陰性者預後差。
(4)抗核抗體測定：起病急，全身症狀顯着者均陰性，僅少數病人陽性且效價低。陽性者常伴類風溼因子陽性或γ球蛋白增高。女病人、多關節炎患者和幼童等較多出現陽性。
(5)免疫球蛋白測定：血清IgG、IgA 和IgM 可增高，特別在活動期。Bianco稱，如病人的IgG 增高而IgM 不高，伴血清補體增高，病程多屬良性自限，預後佳。
(6)血清補體測定：正常或增高，尤以C3、C4、C3a 爲着，而C1q 則無變化。補體增多的原因系過度消耗致合成增加而呈過度補償。
(8)抗鏈球菌溶血素“O”：1/5～1/2 人抗“O”增高。大多數先前有感染史，本徵抗“O”測定結果並不高於對照組，故這一試驗缺乏特異性。
(9)其他：紅細胞壽命縮短，鐵劑治療效果差。黏蛋白可增高，C 反應蛋白於活動期常呈陽性。有人認爲血漿黏蛋白酪氨酸可作爲炎症活動的參考指標。
5.尿液檢查 出現熱性蛋白尿或持續性蛋血尿，併發澱粉樣變者則蛋白尿較長久且嚴重。
6.關節活檢 示滑膜細胞增生、滑膜肥厚水腫、小血管增多伴血管內皮腫脹。以漿細胞和淋巴細胞爲主的浸潤，也可有中性粒細胞，常伴纖維素沉積。皮疹活檢示膠原纖維明顯水腫伴血管周圍中性粒細胞浸潤，也可有淋巴細胞和漿細胞。
13 鑑別診斷
本病徵易被誤診爲其他疾病，Grossma 的229 例中109 例曾被誤診爲風溼熱、敗血症和淋巴瘤等。鑑別診斷時應考慮敗血症、肝膿腫、粟粒性結核、瘧疾、傷寒、布氏桿菌病、藥物熱、紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡網及惡性肉芽腫等。
14 治療方案
(1)用藥的指徵爲：
①全身症狀顯着或呈暴發型者。
④關節炎嚴重。
(2)李明勤等介紹應用激素的原則：
②不可減量太快，要遵循逐漸減量停藥的原則。
③療程要夠，但不宜過長，療程達1 年以上可考慮用其他替代療法，以防腎上腺皮質萎縮。
用量：以潑尼松爲例，按病情決定開始量(以能控制體溫的量爲準)。輕度，20～40mg/d；中度，40～60mg/d；重度，60～80mg/d。重度者開始最好選用對等量的地塞米松(氟美松)。開始量用到病情基本控制，然後再減量，先減1/4，以後每隔5～7 天減1/8，減到約爲開始量的1/4～1/6 時作爲維持量，併爲2 次/d(此時加用吲哚美辛、氯喹等替代療法)，連用3～6 個月或至1 年後逐漸停藥。減量以能控制發熱爲標準。減量後若體溫又升高，說明減量太快或太多，應及時適當調整用量。用激素期間適當加用維生素C、氯化鉀和苯丙酸諾龍等，以減少激素的副作用。療程結束前2 周逐漸減量至1/4 片，或改用ACTH，或加用補肝腎的藥物，如附子、肉桂、肉蓯蓉、菟絲子和人蔘等，以刺激恢復腎上腺皮質功能，常可達到順利停藥的目的。
2.阿司匹林 每天0.1g/kg，療程同激素，但多數不能長期耐受，易出現肝功能損害。
3.吲哚美辛(消炎痛)、氯喹療法 吲哚美辛(消炎痛)1.5～2.5mg/(kg·d)，氯喹4～5mg/(kg·d)，連服3～6 個月或到1 年。以此作爲激素控制發熱後的替代療法，從而可順利地停用激素和鞏固療效。但單用則控制發熱的效果不佳。
4.複方保泰松(瑞培林) 系保泰松與氨基匹林(每片各0.125g)混合物。李明勤等試用2 例，能控制發熱，但可致白細胞迅速減少，故不宜長期服用。用量：1～2 片/d，2～3 次/d 口服。
除藥物治療外，病人應適當臥牀休息、補充營養、病情好轉時應早日恢復活動、應用體療或理療(水療、蠟療，以減輕關節症狀及保持關節功能)、尋找和去除感染竈並糾正貧血，內科治療無效或爲解除關節畸形時，可考慮外科矯形術。
15 併發症
其他臨牀表現如心臟有時出現收縮期雜音，心電圖可呈心肌炎改變、心肌損傷、心室肥厚及房室傳導阻滯等改變，偶見心包炎及胸膜炎。個別病例可見腦症狀，並有腦電圖異常。此外，少數病人可見虹膜睫狀體炎、皮下小結、腎澱粉樣變等。