4 疾病概述
乙型肝炎患者可有多種皮膚表現，急性期的皮膚表現是與HBsAg與抗HBsAg的抗體所形成的免疫複合物有關，用免疫熒光檢查，可在皮損的血管中測出免疫複合物及補體。急性乙型肝炎在發病前2周可有10％～20％病人發生蕁麻疹，少數病人可發生紅斑、斑丘疹、多形紅斑、猩紅熱樣紅斑、白細胞碎裂性血管炎、紅皮症及紫癜等，同時可伴有關節痛及偶有關節炎等血清病樣改變，在血清及關節液中可測出HBsAg-Ab的複合物。其他乙型肝炎病人尚可發生結節性多動脈炎、特發性混合型冷球蛋白血癥、結節性紅斑等。慢性活動性肝炎可在軀幹、四肢發生炎症性丘疹，中心化膿、結痂、萎縮，形成特徵性痘樣瘢痕，此皮疹可持續多年，且隨着肝炎病情的變動而波動，其病理組織改變呈過敏性毛細血管炎。
6 症狀體徵
急性乙型肝炎在發病前2周可有10％～20％病人發生蕁麻疹，少數病人可發生紅斑、斑丘疹、多形紅斑、猩紅熱樣紅斑、白細胞碎裂性血管炎、紅皮症及紫癜等，同時可伴有關節痛及偶有關節炎等血清病樣改變，在血清及關節液中可測出HBsAg-Ab的複合物。其他乙型肝炎病人尚可發生結節性多動脈炎、特發性混合型冷球蛋白血癥、結節性紅斑等。
慢性活動性肝炎可在軀幹、四肢發生炎症性丘疹，中心化膿、結痂、萎縮，形成特徵性痘樣瘢痕，此皮疹可持續多年，且隨着肝炎病情的變動而波動，其病理組織改變呈過敏性毛細血管炎。
8 治療方案
按乙型肝炎治療，治療方法如下：
病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。治療時應根據不同病原、不同臨牀類型及組織學損害區別對待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養爲主，輔以適當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。
（一）急性肝炎
急性肝炎一般爲自限性，多可完全康復。以一般治療對症支持治療爲主，急性期應進行隔離，症狀明顯及有黃疸者應臥牀休息，恢復期可逐漸增加活動量，但要避免過勞。肝功能正常1—3個月後可恢復工作。 予清淡易消化食物，適當補充維生素，蛋白質攝入爭取達到每日1—1.5g/kg，熱量不足者應靜脈補充葡萄糖。輔以藥物對症及恢復肝共冷，藥物不宜太多，以免加重肝臟負擔。 一般不採用抗病毒治療，極性丙型肝炎則是例外，因急性丙型肝炎容易轉爲慢性，早期應用抗病毒藥可減少轉慢率。可選用幹干擾素或長效干擾素，療程24周，可同時加用利巴韋林治療。
（二）慢性肝炎
根據病人具體情況採用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養，心理平衡，改善和恢復肝功能，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。
1、一般治療
（1）適當休息：症狀明顯或病情較重者應強調臥牀休息，臥牀可增加肝流量，有助恢復。病情輕者以活動後不覺批發爲度。（2）合理飲食：適當的高蛋白、高熱量、幹維生素得益消化食物有利肝臟修復，不必過分強調高營養，以防發生脂肪肝，避免飲酒。（3）心理平衡：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應有耐心和信心。切勿亂投醫，以免延誤治療。
2、藥物治療 （1）改善和恢復肝功能：①非特異性護肝藥：維生素類（B族、C等），細胞色素C，還原型谷胱甘肽，肝泰樂，肌苷，ATP，輔酶Q10，氨基酸，1，6二磷酸果糖，馬洛替酯等；②降酶藥：五味子類（聯苯雙酯等），山豆根類（苦蔘鹼等），甘草提取物（甘草甜素，甘草酸苷等），垂盆草，齊墩果酸等有降氨酶作用。部分病人停藥後有ALT反跳現象顯效後逐漸減量至停藥爲宜；③退黃藥物：臨牀上認爲退黃作用的藥物包括：丹蔘、茵枝黃、氨酸鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛菪鹼、皮質激素等。作用機制各有不同，如改善微循環，擴張外周血管，疏通肝內微小膽管，誘導轉移酶、促進膽紅素運輸等。應用皮質激素須慎重，肝內淤膽嚴重，症狀較輕，其他退黃藥物無效，無禁忌證時可選用。 （2）免疫調節：如肽或胸腺素，轉移因子，特異性免疫核糖核酸等。肽主要是從豬或小牛胸腺中提取肽的，每日100—160mg，靜脈滴注，3個月爲一療程。胸腺肽α1爲合成肽每次1.6mg，皮下注射，每週2次，療程6個月。有報道白介素2（IL—2），LAK細胞回輸，左旋咪唑布劑，某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖、肝炎靈注射液等亦有免疫調節功效。 （3）抗肝纖維化：主要有丹蔘、冬蟲夏草、核仁提取物、Y干擾素、秋水秋鹼等。丹蔘抗纖維化作用較一致共識，研究顯示其能提高肝膠原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成。Y干擾素在體外試驗抗纖維化作用明顯，有待更多臨牀病例證實。秋水秋鹼因毒性大臨牀少用 （4）抗病毒治療：目的是抑制病毒複製減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質量；減少或延緩肝硬化和HCC的發生。符合適應症者應儘可能進行抗病毒治療。
（三）重症肝炎
原則是以支持和對症療法爲基礎的綜合性治療，促進肝細胞再生，預防和治療各種併發症。對於難以保守恢復的病例，有條件時可採用人工肝支持系統，爭取行肝移植。
1、一般支持療法 患者也決定臥牀休息，實施重病監護，密切觀察病情，防止院內感染。儘可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸氨的來源。進食不足者，可靜脈滴注10％—25％葡萄糖溶液。每日熱量2000kcal左右，液體量1500—2000ml。補充足量維生素B、C、及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持治療。注意維持電解質及酸鹼平衡。禁用對肝、腎有損害的藥物。
（1）胰高血糖素—胰島素療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml（胰島素/葡萄糖爲1/5），緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有爭議。滴注期間應觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應，並及時處理。（2）肝細胞生長因子：臨牀上應用的HGF主要來自動物（豬、牛等）的乳肝或胎肝，爲小分子肽類物質。靜脈滴注160-200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。
3、併發症的防治
（1）肝性腦病：低蛋白飲食；保持大便通暢，可口服乳果糖；諾氟沙星抑制腸道細菌等措施氨的產生和吸收。靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂有一定降血月氨等假性神經遞質，從而促進甦醒。靜脈滴注0.2—0.6g/d。維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸製劑。出現腦水腫表現者可用20％甘露醇咐呋塞米（速尿）快速滴注，必要時可兩者合用，但須注意水電解質平衡。治療肝性腦病的同時，應積極消除其誘因。（2）上消化道出血：預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁，有消化道潰瘍者可用奧美唑；補充維生素K、C；輸注凝血酶原復物、新鮮血液和血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等；降低門靜脈壓力，如心得安等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺或雲南白藥，應用垂體後葉素，Reptilase，生長抑素，安絡血。必要時在內鏡下直接止血（血管套扎，電凝止血，注射硬化劑等）。肝硬化門脈高壓引起出血還可用手術治療，出血搶救時應消除患者緊張情緒，必要時用地西泮，並給氧。出血是其他嚴重併發症常見誘因，治療出血時應同時預防其他併發症的發生。（3）繼發感染：重型肝炎患者極易合併感染，部分來自院內感染，因此必須加強護理，嚴格消毒隔離。感染多發生於膽道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出現，應及早應用抗菌藥物，根據細菌培養結果及臨牀經驗選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見，可選用頭孢菌素類，或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔內注射抗生素。嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如頭孢啶，頭孢曲松，頭孢吡肟，亞胺培南，或聯合用藥。但要警惕二重感染的發生，有真菌感染時，可選用氟康唑。（4）肝腎綜合徵：避免腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素。目前對肝腎綜合徵尚無有效治療方法，可試用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不適宜透析治療。
4、人工肝支持系統 非生物型人工肝支持系統已應用於臨牀，主要作用是清除患者血中毒物質及補充生物活性物質，治療後可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動度升高，但部分病例幾天後又恢復到原水平。非生物型人工肝支持系統對早期重型肝炎有較好療效，對於晚期重型肝炎亦有助於爭取時間讓肝細胞再生或爲肝移植作準備。由於肝細胞培養不一，生物型人工肝研究進展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細胞應用於生物型肝功肝，其效果及安全性有待評估。
5、肝移植 已在我國多家醫療單位開展，並已取得可喜的成效，爲重型肝炎終末期患者帶來希望。核苷類似物抗病毒藥的應用，可明顯降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段，術後5年生存率可達30％—40％。由於肝移植價格昂貴，獲供肝困難，排異反應，繼發感染（如鉅細胞病毒）等阻礙其廣泛應用。
（四）淤膽型肝炎
早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續不退時，可加用潑尼松40—60mg/d口服和靜脈滴注地塞米松10—20mg/d，2周後如血清膽紅素顯著下降，則逐步減量。
（五）肝炎肝硬化
可參照慢性肝炎和重型肝炎的治療，有脾功能亢進和門脈高壓明顯可選用手術或介入治療。