2 基本信息
《營養性貧血臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、營養性貧血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲營養性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100），含缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血（無併發症患者）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.臨牀表現：乏力、面蒼等；常伴消化道症狀，如納差；舌質紅，乳頭萎縮，表面光滑；如果維生素B12缺乏還常伴有神經系統症狀，主要爲脊髓後側束變性，輕者表現爲手足麻木，嚴重的可有下肢對稱性深部感覺及振動感消失，平衡失調及步行障礙。亦可同時出現周圍神經病變及精神抑鬱。
2.實驗室檢查
2.1缺鐵性貧血
2.1.1小細胞低色素性貧血：男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；紅細胞形態有明顯低色素表現
2.1.2血清（血漿）鐵＜8.95μmol/L（50ug/dl），總鐵結合力＞64.44μmol/L（360ug/dl）
2.1.3運鐵蛋白飽和度＜0.15
2.1.4血清鐵蛋白（SF）＜12μg/L
2.2巨幼細胞性貧血
2.2.1大細胞性貧血。MCV＞100fl，多數紅細胞呈大卵圓形，網織紅細胞常減低
2.2.2血清葉酸測定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（<3ng/ml）;和/或血清維生素B12（放射免疫法）＜74-103pmol/L（100-140ng/ml）
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《血液病學》（人民衛生出版社），《血液病診斷及療效標準》（科學出版社）等國內臨牀診療指南：
1.基本治療：改善膳食結構，加強營養，避免應用影響鐵、維生素吸收的食物或藥物，如茶葉、咖啡、鈣製品、抑制胃酸藥物等；
2.藥物治療：
2.1缺鐵性貧血
患者一般首先口服鐵製劑，如右旋糖酐鐵、硫酸亞鐵、多糖鐵複合物等，每天元素鐵150-200mg即可，輔以維生素C可促進鐵吸收。如果患者對口服鐵劑不能耐受，不能吸收或吸收不良，須及時補充者，可予胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵肌肉注射。治療總劑量的計算方法是：所需補充鐵mg數=（150-患者Hb g/L）Х體重（kg）Х0.33.首次注射量應爲50mg，如無不良反應，第二次可增加到100mg，以後每週注射2-3次，直到完成治療總量。約有5%-13%的患者於注射後可發生局部肌肉疼痛、淋巴結炎、頭痛、頭暈、發熱、蕁麻疹及關節痛等，多爲輕度及暫時的。偶爾（2.6%）出現過敏性休克，會有生命危險，故注射時應有急救設備（腎上腺素、氧氣及復甦設備）。如胃腸外給藥仍無效，則要考慮以下原因：①診斷錯誤：貧血不是由缺鐵所致;②合併慢性疾病（如感染、炎症、腫瘤或尿毒症等）干擾了鐵劑的治療;③造成缺鐵的病因未消除，鐵劑的治療未能補償丟失的鐵量（如消化道出血、女性月經過多）;④同時合併有葉酸或維生素B12缺乏影響血紅蛋白的恢復;⑤鐵劑治療中的不恰當（包括每天劑量不足，療程不夠，未注意食物或其他藥物對鐵吸收的影響等）。
2.2巨幼細胞性貧血
（1）葉酸缺乏：口服葉酸5-10mg，每天3次。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣5-10mg，每天1次，直至血紅蛋白正常，一般不需維持治療。
（2）維生素B12 ：肌肉注射維生素B12 500ug，隔日1次，直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生採用維持治療，每月注射500ug 1次。維生素B12 缺乏伴有神經症狀者對治療反應不一，有時需大劑量（500-1000ug/（次•周）長時間（半年以上）的治療。對於單純維生素B12 缺乏的患者如果單用葉酸治療會加重維生素B12 的缺乏，特別要警惕會有神經系統症狀的發生或加重。
4.1.4 （四）標準住院日爲5-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D50.900/D52.001/D53.100營養性貧血疾病編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必須完成的檢查：
2.診斷有疑問者可查：
4.1.7 （七）標準藥物治療方案。
3.當營養缺乏的病因未能及時徹底根治時需要監測血常規和血清鐵、葉酸及維生素B12水平，應適時給予維持治療。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
2.有基礎性疾病者，需要進一步診治，導致住院時間延長；
4.1.10 （十）參考費用標準：1500-3000元。
4.2 二、營養性貧血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲營養性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100）（無併發症患者）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | o 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫 o 評估有無基礎疾病 o 安排完善常規檢查 | o 上級醫師查房 o 明確下一步診療計劃 o 完成上級醫師查房記錄 o 向患者及家屬交代病情，進行飲食及疾病宣教 | o 上級醫師查房 o 完成三級查房記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 血液內科護理常規 o 二級護理 o 軟食 o 對症治療 臨時醫囑： o 血、尿、大便常規+潛血 | 長期醫囑： o 血液內科護理常規 o 二級護理 o 軟食 o 對症治療 臨時醫囑： o 對症治療 | 長期醫囑： o 血液內科護理常規 o 二級護理 o 軟食 o 對症治療 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | o 協助患者及家屬辦理入院手續 o 入院宣教 o 靜脈抽血 | o 基本生活和心理護理 | o 基本生活和心理護理 |
病情 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
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