7 疾病概述
網膜扭轉(torsion of omentulm)分原發型和繼髮型。原發型扭轉是網膜在腹腔內無明顯病變而自發扭轉，可能與網膜邊緣不固定能自由活動有關。各種年齡的男女皆可發病。最幼者3歲，最長者73歲，多數在25～50歲之間。腹痛是主要症狀，最終疼痛常侷限於右下腹。據統計，疼痛位於右下腹者佔80%，右上腹者佔10%。
8 疾病描述
網膜扭轉(torsion of omentulm)分原發型和繼髮型。原發型扭轉是網膜在腹腔內無明顯病變而自發扭轉，可能與網膜邊緣不固定能自由活動有關。某些病因，如解剖變異、網膜畸形、肥胖、網膜脂肪過量堆積及網膜血管的異常排列等在扭轉發生中起一定作用，其特點是從一個固定點發生扭轉。繼發性扭轉的原因有疝，粘連及大網膜腫瘤，是在兩個固定點之間發生扭轉。腹腔感染、腹部外傷、腹內壓突然改變等可能是誘因。扭轉的遠側出現淤血和梗死，重要表現是週期性腹痛。
9 症狀體徵
無論原發性和繼發性，患者早期以腹痛就醫，多呈亞急性過程，但約有半數爲突發腹痛，呈持續性，並逐漸加劇。疼痛先從臍周開始，然後波及全腹，早期多侷限於右側腹部，活動可使疼痛加劇，休息後多無緩解，不因體位的改變而緩解。這是由於發病早期大網膜根部受牽拉，自主神經受到刺激所致，表現爲臍周圍或劍突下不定性疼痛，到大網膜缺血壞死時，疼痛才固定於扭轉部位。可在腹部觸及包塊，但多數觸及不到；叩及不到移動性濁音；腸鳴音正常或減弱，少數腸鳴音亢進。
10 疾病病因
大網膜扭轉可分爲原發性和繼發性兩種。原發性扭轉少見，無明顯原因，可能和解剖變異有關，均爲單極性，即一個固定點，可爲完全性或不完全性。繼發性扭轉常因大網膜和腹腔內病變，如腫瘤、炎症病竈，甚或與疝囊粘連，比原發性扭轉稍多見，常爲雙極性，即有兩個固定點。具體病因有3點：
1.解剖學因素
(1)大網膜具有很大的活動性．大網膜按其下緣部位分爲3型：遊離緣在臍上者爲上腹型，佔(13.70±1.86)%，達臍下與髂前上棘連線之間稱爲中腹型，佔(46.36±2.60)%，遊離緣在兩側髂前上棘連線以下者爲下腹型，佔(39.4±2.64)%。下腹型遊離緣在兩側髂前上棘連線以下者下緣部較長，活動度大，因此下腹型較易發生扭轉。
(2)大網膜的解剖變異：大網膜的右側部分較肥厚且較長，有的大網膜呈舌狀突出，有的大網膜肥大而蒂長，還有副網膜，分叉網膜等。
(3)妊娠期的大網膜：由於子宮的增大，小腸及大網膜上移，大網膜有不同程度的捲曲。
2.病理學因素 有大網膜靜脈擴張，肥胖患者網膜脂肪分佈的不均勻，腹內炎性病變而引起的大網膜的粘連，斜疝及術後大網膜的粘連，大網膜囊腫，大網膜畸胎瘤，大網膜血管脂肪瘤，大網膜包裹移植脾塊術後扭轉等。
3.運動學因素 持續的劇烈活動，突然的改變體位，均可能造成大網膜的扭轉，尤其是在病理狀況下的大網膜。大網膜本身不能活動，但胃腸的蠕動可作用於大網膜，在突然的體位變動後不但大網膜本身翻動，胃腸的蠕動也是造成其扭轉的因素。大多數人均爲右勢，大網膜扭轉較多發生於右側，其主要原因：不但有右側大網膜較肥大及活動性大的緣故，雙下肢運動的用力不勻，帶動雙側腰部肌羣作用於腹內腸管和大網膜，不平衡、反向作用的結果，亦是引起大網膜扭轉的原因，且同時爲順時針的扭轉。
11 病理生理
大網膜扭轉多發生於大網膜右側部分，也有相當一部分爲大網膜中下部，亦有少部分爲大網膜左側部。大多數爲順時針扭轉，扭轉可達數週。扭轉後遠端均有壞死，形成包塊，發紺，呈紫紅色，質稍硬，腹腔內有數百毫升淡紅色血性滲出液，術後病理診斷均爲大網膜組織出血壞死，有中性白細胞滲出，術後病理診斷爲大網膜組織出血壞死，有中性白細胞及淋巴細胞浸潤。
12 診斷檢查
13 診斷
詳細詢問病史，發病前是否有劇烈運動或體位突然變動史，是否有肝膽、胃十二指腸、胰腺疾病病史，以便鑑別。發病急，腹痛出現早且劇烈，並且與腹部壓痛性腫塊並行，而腸鳴音正常或減弱。腹平，無胃腸型，出現瀰漫性腹膜炎較早，但腹肌緊張程度不是很重，非板狀腹。腹腔穿刺抽吸出稀薄淡紅色滲出液。腹部超聲檢查可發現腹腔內邊界不清的不規則的腫塊，並可排除其他臟器或組織的病變。
15 其他輔助檢查
1.CT和MRI檢查可見含纖維條索及脂肪的網膜向扭轉處呈放射狀聚集，但敏感性及特異性均不高。
2.B超或彩超可顯示腹腔內邊界不清的不規則腫塊，而膽囊、胰腺、卵巢、闌尾等組織器官正常，因此，超聲可作爲懷疑大網膜扭轉的首選輔助檢查，但因診斷技術方面的限制確診率亦不高。
16 鑑別診斷
1.與急性闌尾炎相鑑別 兩者主要相似之處均可出現轉移性右下腹部疼痛，右下腹固定性壓痛及反跳痛。主要鑑別點：
(1)大網膜扭轉起病急，爲持續性腹部絞痛，疼痛較急性闌尾炎劇烈，不因體位改變而緩解。
(2)大網膜扭轉併發噁心、嘔吐等消化道症狀較急性闌尾爲症狀輕。
(4)大網膜扭轉右下腹出現腫塊一般比急性闌尾炎形成炎性腫塊要早。
(5)大網膜扭轉血常規中白細胞數量要比急性闌尾炎一般低且發熱多爲低熱。
(6)大網膜扭轉腹穿可有稀薄淡紅色滲出液，而急性闌尾炎少有。
2.與胃腸道等其他疾病鑑別
(1)胃十二指腸潰瘍穿孔，胃十二腸潰瘍穿孔多有既往上消化道潰瘍病史，穿孔後有板狀腹並可有膈下游離氣體，體溫多有增高，達中、高等程度熱，白細胞增高明顯，而大網膜扭轉沒有上述臨牀表現。
(2)腸扭轉：大網膜扭轉與腸扭轉雖都多爲運動後出現，但腸扭轉症狀表現要重，患者很快出現休克狀態，腹部出現不對稱性脹大的腸襻，有絞窄腸梗阻的典型臨牀表現，腹部X 線亦可明確診斷。
4.肝癌腫塊破裂 失血性臨牀表現明顯，右上腹突發劇痛，腹穿血性液，B超、CT可明確診斷。
17 治療方案
大網膜扭轉一經確診應立即手術切除扭轉的大網膜，切除範圍應包括有繼發靜脈血栓形成的部分，即在扭轉部位以上2～3cm處爲宜。早期就診，手術簡單，療效確切。如拖延治療，可造成嚴重後果。小兒的大網膜較短，一般在臍平面以上，妊娠期大網膜亦多在臍平面以上，大網膜發生扭轉時臨牀診斷及鑑別診斷困難，根據上述原則，更應仔細從之，有剖腹探查指徵時，應及時手術探查，診療同時進行，以免貽誤病情，增加患者痛苦。尤其對於那些有轉移性右下腹部疼痛，但與急性闌尾炎臨牀表現又有所區別者，應選擇經右側腹直肌外緣切口；在術中如發現闌尾炎症表現或闌尾炎的炎症程度與其臨牀表現不相符合時，應探查腹腔內的臟器組織，除了對迴腸末段的探查外，應注意對大網膜的探查。