3 概述
大網膜是腹腔內最大的腹膜皺襞，近側分別起於胃大彎及橫結腸，向下延伸時互相融爲一體。遠側遊離於腹腔下緣呈裙狀，覆蓋在內臟的表面，活動度較大。大網膜的長度、寬度、厚度及形態差異較大，含有豐富的血管和淋巴管，並有大量脂肪沉積（圖1）。
大網膜扭轉（torsion of greater omentum）係指大網膜沿其縱軸發生移位，可由輕度的血管狹窄致水腫，直至完全閉塞導致梗死及壞疽。Marchett（1851）首次在臨牀上報道本病，迄今文獻報道約250例，是一種少見急腹症。男性患者多於女性，發生年齡3～75歲，多見於25～50歲，以肥胖者爲多，本病可引起明顯腹痛和胃腸道症狀，不易與其他急腹症相鑑別。
8 流行病學
大網膜扭轉發病年齡多在25～50歲之間，男多於女，男女之比爲2∶1，病程較短，爲24～48h。個別病人有反覆發作的歷史。Afendulov 等（1985）在10143次急腹症探查中發現大網膜扭轉10例，發生率爲0.09%，而Golovanov等（1990）分析38例兒童的原發性大網膜疾病中，發現大網膜扭轉共16例，佔42.1%。
9 病因
9.1 原發性大網膜扭轉
原發性大網膜扭轉相當少見，其病因不很清楚，一般認爲與下列因素有關：
（1）形態異常如網膜上有一舌形突出，副網膜，雙層網膜，帶窄蒂的大而厚的網膜及肥胖者大網膜上有不規則的脂肪沉積等。
（3）足以引起大網膜移動的因素，如劇烈運動、突然改變體位、過飽後引起腸蠕動、咳嗽等使腹內壓增高等。原發性大網膜扭轉均爲單極的，只有1個固定點。
9.2 繼發性大網膜扭轉
繼發性大網膜扭轉較原發性多見，多由於大網膜與腹腔某一病竈如腫物、炎性病竈，甚或疝囊，手術後切口或瘢痕之間產生粘連，這樣形成了2個固定因素（即爲雙極的），在2個固定點之間中央部的網膜發生扭轉。這種情況常見於腹股溝疝的病人，約佔全部病例的2/3。繼發性大網膜扭轉的成因與原發性的第3點因素相同。網膜上的囊腫或腫瘤也很容易發生扭轉。另一類型爲原發性扭轉，可以在無腹內疾病情況下發生，與粘連及腫瘤等無關，無明確的原因，可爲網膜的畸形，如自由緣突出呈燕尾狀，脂肪的量或位置的變異，靜脈過多或皺縮以及動力增加，網膜中有非特異性炎性病竈等，均可能是發生扭轉的易患因素等。另外突然咳嗽、改變體位，提拿推移重物，亦可爲誘發因素。有的學者推測網膜扭轉常見是可逆性的，也可多次發生。發生扭轉後，扭轉的遠端可出現淤血以至發生梗死。
10 發病機制
不論是原發性還是繼發性大網膜扭轉，網膜總是圍繞一中樞點而旋轉，通常爲順時針方向扭轉。可爲網膜全部或部分扭轉，部分扭轉者右側多於左側。
網膜扭轉多爲急性，很少發生多次扭轉者。其後果與扭轉的程度、時間及血運障礙等有關。
10.1 急性循環障礙
扭轉發生後首先引起靜脈迴流受阻，遠側網膜將出現充血及水腫，進而引起出血，可導致漿液血性滲液。如果病變持續較久將發生急性出血性梗死甚至網膜段壞死。
10.2 慢性循環障礙
因扭轉程度較輕，而且扭轉是緩慢發生的。此時大網膜的血液供應緩慢減少，逐漸發生網膜組織的纖維化，也可不引起急腹症。
10.3 網膜的自家切除
11 大網膜扭轉的臨牀表現
11.1 主要症狀
以腹痛爲主，常突然發生且進展迅速。腹痛首先位於臍周，以後侷限於右下腹部，呈隱痛或脹痛，開始尚能忍受，以後漸爲持續性疼痛陣發性加重，活動或改變體位時更加明顯，類似急性闌尾炎的轉移性腹痛的特點。約50%病人伴隨有噁心、嘔吐、腹脹及低熱。
11.2 主要體徵
右下腹或下腹部出現腹膜刺激徵，即壓痛、反跳痛及肌緊張。扭轉的大網膜過大時，有時在右下腹尚可能觸到腫塊，伴壓痛，但邊界不甚清楚。因腹股溝疝引起的繼發性大網膜扭轉，有時在腹膜溝區觸到有壓痛的腫塊。
14 診斷
由於本病較少見，術前依靠臨牀表現難以準確診斷。大部分患者有較大範圍的壓痛及輕度反跳痛，有時可觸到包塊。術前常誤診爲闌尾炎或膽囊炎。若在腹股溝部觸及一壓痛性腫物，又沒有其他腸道疾病的症狀時應疑爲此病，且應及時剖腹探查。術中如發現網膜靜脈怒張及腹腔內有少量血性腹水，而又未發現其他臟器病變，應考慮此病的可能；有時可見到扭轉的大網膜伴充血、水腫或壞死，則可確立診斷。Mainzer等收集165例，術前僅1例診斷正確。輔助檢查約半數患者末梢血白細胞增高。