2 基本信息
《特應性皮炎臨牀路徑（2016版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、特應性皮炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲特應性皮炎（ICD-10：L20.900）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《中國特應性皮炎診療指南（2014版）》（中華皮膚科雜誌, 2014,47（7）:511-514）。
根據國際公認的William‘s診斷標準。滿足一條主要標準，加上3條或者3條以上的次要標準即可確定診斷。
1. 主要標準：皮膚瘙癢
2. 次要標準：①屈側皮炎溼疹史，包括肘窩、膕窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部）；②個人哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）；③全身皮膚乾燥史；④屈側可見溼疹（或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側可見溼疹）；⑤2歲前發病（適用於4歲以上患者）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《中國特應性皮炎診療指南（2014版）》（中華皮膚科雜誌, 2014,47（7）:511-514）。
（1）糖皮質激素；
（3）抗生素；
（4）止癢劑。
3.系統治療：如果患者病情評估爲中重度AD，或者侷限性的重症皮損，可根據具體情況選用。
（1）糖皮質激素；
（2）免疫抑制劑；
（3）抗生素；
（4）抗組胺藥；
4.1.4 （四）標準住院日爲14-21日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：L20.900特應性皮炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）過敏原篩查；
（3）感染學指標：乙肝、丙肝、梅毒血清學、HIV、結核桿菌特異性抗體；
（4）免疫學指標：抗核抗體、抗ENA多肽抗體、補體、免疫球蛋白；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.一般治療：避免精神緊張、情緒疏導和緩解焦慮不安的情緒；避免致敏食物和/或吸入物等過敏原刺激、避免毛織物、出汗、熱水燙洗和搔抓等不良刺激、指導正確洗浴和皮膚護理、修護皮膚屏障。有活動性損害時，避免接觸單純皰疹患者，以免發生皰疹樣溼疹。
2.外用治療：根據患者的臨牀表現，遵循外用藥的基本原則選用合適藥物及合適的劑型。
（1）糖皮質激素：應按照《中國特應性皮炎診療指南（2014版）》（中華皮膚科雜誌, 2014,47（7）:511-514）中提及的用藥原則用藥。局部間斷外用糖皮質激素是治療AD的一線選擇。根據患者的年齡、皮損部位及病情程度選擇不同類型和強度的糖皮質激素製劑，一般初治時應選用強度足夠的製劑，以求在數天內明顯控制炎症。但是，在面部、頸部及皺褶部位應選用相對弱效的糖皮質激素，應避免使用強效含氟製劑。具體時間視病情而定。用藥期間注意觀察局部和系統不良反應。
（2）鈣調磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，具有較強的選擇性抗炎作用，且可相對較長時間地用於所有的發病部位，尤其是面頸部和褶皺部位。可與糖皮質激素合併使用或者序貫使用。不良反應主要是用藥後局部短時間的燒灼和刺激感。
（3）抗生素：由於細菌或真菌可通過產生超抗原或作爲變應原而誘發或加重病情，故當皮損滲出明顯或者有感染時選用。具體時間視病情而定。
3. 系統治療：
（1）抗組胺藥：根據病情和年齡選用一代或者二代抗組胺藥。有鎮靜作用的第一代抗組胺藥可有效緩解瘙癢，優於第二代抗組胺藥，尤其適用於伴有睡眠紊亂的患者。具體用藥時間視病情而定。
（2）白三烯受體阻滯劑：主要穩定肥大細胞和拮抗介質與受體的結合，主要適用於伴有氣道過敏症狀的患者。具體用藥時間視病情而定。
（3）抗感染藥物：有細菌感染時使用，應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，用藥時間7-10天，根據創面細菌培養及藥敏結果及時調整用藥。
（4）糖皮質激素：原則上儘量不用或少用此類藥物，尤其是兒童。但對病情嚴重的患者可予中小劑量短期用藥。病情好轉後應及時逐漸減量、停藥，以免長期使用帶來的不良反應或停藥過快而致病情反跳。用藥時間視病情而定，一般7-14天。
（5）免疫抑制劑：適用於病情嚴重且常規療法不易控制的患者，或者糖皮質激素不適用的患者。推薦使用環孢素，起始劑量2.5～3.5mg/kg·d，分兩次口服，最大5mg/kg·d，病情控制後可漸減少至最小量維持；用藥期間注意其不良反應，用藥期間應監測血壓和腎功能，應用期間建議不要同時光療。環孢素無效或禁忌時可選用硫唑嘌呤或黴酚酸酯。硫唑嘌呤用藥前需測嘌呤甲基轉移酶，此酶缺陷者禁用，推薦劑量1～3mg/kg·d，分1～2次口服，不良反應相對較少，但應定期監測白細胞和肝功能。黴酚酸酯治療AD推薦劑量是每天2g口服，12小時一次，但要注意不良反應，常見有噁心、嘔吐等消化道反應，其次中性粒細胞減少。
（7）中醫中藥：需辯證施治。中成藥雷公藤、雷公藤多甙作爲免疫抑制劑也可用於難治性AD。中藥引起藥物性肝炎較常見，服用時需密切監測。
4. 物理療法：主要以窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1爲主。視患者的年齡和皮損表現而定。
4.1.8 （八）入院後複查的檢查項目。
面繼發感染者根據患者情況複查血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、電解質、血糖等。
4.1.9 （九）出院標準。
2. 沒有需要住院處理的併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.對常規治療效果差，需適當延長住院時間。
3.出現應用糖皮質激素、免疫抑制劑引起的併發症，需要進行相關的治療。
4.2 二、特應性皮炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲特應性皮炎的患者（ICD-10：L20.900）
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：14-21日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □安排入院常規檢查 □簽署“告知及授權委託書” | □ 上級醫師查房 □ 患者或其家屬簽署“接受糖皮質激素治療知情同意書”（必要時） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 飲食（根據病情） □ 抗組胺藥 □ 抗白三烯受體拮抗劑（必要時） □ 甘草酸苷（必要時） □ 局部藥物治療 □ 潤膚劑 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規及隱血 □ 胸片、心電圖 □ 過敏原篩查（必要時） □ ANA、ENA、補體、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（必要時） □ 感染學指標（必要時） | 長期醫囑： □ 免疫抑制劑（視病情） □ 紫外線治療（視病情） 臨時醫囑： □ 請相關科室會診（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 進行疾病和安全宣教 □ 入院護理評估 □ 制訂護理計劃 □ 幫助病人完成輔助檢查 | □觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–14天 | 住院第14-21天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 注意觀察皮疹及瘙癢變化，及時調整治療方案 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 通知患者及其家屬今天出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 抗生素：根據創面培養及藥敏結果用藥 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 停/調整抗生素（根據創面培養及藥敏結果） □ 停/調整免疫抑制劑（根據病情） 臨時醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者飲食 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院後疾病指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
