2 基本信息
《腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年11月30日《衛生部辦公廳關於印發小兒外科專業12個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕189號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕189號
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了先天性腸旋轉不良、甲狀舌管囊腫或鰓源性囊腫、先天性膽管擴張症、急性化膿性闌尾炎、發育性髖脫位（2歲以上）、先天性馬蹄內翻足、梅克爾憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）、先天性肛門直腸畸形（中低位）、先天性肌性斜頸和隱睾（睾丸可觸及）等小兒外科12個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：Q62.101）。
行離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
1.臨牀表現：多數新生兒及嬰兒以無症狀腹部腫塊就診，年齡較大兒童可出現上腹部或臍周腹痛伴噁心、嘔吐。患兒可出現血尿，偶見尿路感染。近來由於產前和生後超聲廣泛應用，無症狀的腎積水病例顯著增加。
2.體格檢查：積水嚴重的患兒患側腹部能觸及腫塊，多呈中度緊張的囊性感，表面光滑而無壓痛，少數質地柔軟，偶有波動感。經超聲檢查發現的患兒可沒有陽性體徵。
3.輔助檢查：
（1）超聲顯示患腎的腎盂腎盞擴張，但同側輸尿管和膀胱形態正常；
（2）IVU顯示腎盂腎盞擴張，造影劑突然終止於腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影，或部分顯影但無擴張；
（3）如有條件可行腎核素掃描檢查，進一步明確分腎功能和梗阻腎引流情況；
（5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱輸尿管返流。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
行離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q62.101腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2–3天。
1.必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查；
（2）心電圖、胸片（正位）；
（3）CT或MRI。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3–4天。
2.預防性抗菌菌藥物素：靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥。
3.手術內置物：雙J管或支架管（必要時）。
4.1.9 （九）術後住院恢復7–10天。
2.術後用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好，飲食良好，排便正常。
2.傷口癒合良好，尿引流通暢。
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等造成住院日延長和費用增加。
2.存在其他系統的先天畸形或不能耐受手術的患兒，轉入相應的路徑治療。
4.2 二、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：Q62.101）
行離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日 10–14天
時間 | 住院第1–3天 | 住院第3–4天 （手術日） | 住院第4–5天 （術後第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完成各項檢查 | □ 上級醫師查房 □ 手術（腎盂成形術） | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 心電圖、胸片（正位） □ 超聲心動圖（必要時） □ CT或MRI（必要時） | 長期醫囑： □ 今日行腎盂成形術 □ 一級護理 □ 禁食 □ 負壓球護理（必要時） □ 導尿管護理 □ 腎造瘻管護理（必要時） □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 □ 鎮靜劑（必要時） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲水或半流食 □ 負壓球護理（必要時） □ 腎造瘻管護理（必要時） □ 導尿管護理 □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時） | □ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5–6天 （術後第2天） | 住院第6–7天 （術後第3天） | 住院第7–10天 （術後4–6天） | 住院第10–14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 拔除導尿管及負壓球 | □ 向家長交待出院後注意事項 □ 完成出院小結等 □ 術後7天拆線 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 負壓球護理（必要時） □ 導尿管護理 □ 腎造瘻管護理（必要時） □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規（必要時） □ 複查電解質（必要時） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 負壓球護理（必要時） □ 腎造瘻管護理（必要時） □ 導尿管護理 □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 口服抗菌藥物 臨時醫囑： □ 停導尿管護理 □ 停負壓球護理 | 出院醫囑： □ 口服抗菌藥物 |
主要護理 工作 | □ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時） □ 觀察各引流管是否通暢及色量 | □ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 按醫囑拔鎮痛泵管（必要時） | □ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 宣教、示範導尿管護理及注意事項 | □ 指導家長辦理出院手續等事項 □ 出院宣教 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
