3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石（無膽管炎或膽囊炎）、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）
行乳腺腫瘤切除術或病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.21）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等。
2.體徵：乳房單發或多發腫物，質地中等，表面光滑，有活動度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變乳管可出現溢液。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007年1月，第1版）。
2.乳腺病變導管切除術：適合乳管內乳頭狀瘤。
4.1.4 （四）標準住院日爲3-5天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D24 乳腺良性腫瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）乳腺彩超及術前定位。
2.根據患者病情可選擇：
（1）鉬靶檢查；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。通常不需預防用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院2-3天。
2.手術方式：乳腺腫物切除術或病變導管切除術。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.手術內固定物：無。
6.病理: 術後標本送病理學檢查（視術中情況行術中冰凍病理檢查）。
4.1.9 （九）術後住院恢復1天。
2.術後用藥：
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。通常不需預防用抗菌藥物。
3.嚴密觀察有無出血等併發症，並作相應處理。
4.1.10 （十）出院標準。
1.傷口癒合好：無積血，無感染徵象。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
4.2 二、乳腺良性腫瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）
行乳腺腫物切除術或病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.21）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 5 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 （手術準備日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 手術醫囑 □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科二或三級護理常規 □ 飲食：根據患者情況而定 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 乳腺彩超、鉬靶攝片 | 長期醫囑： □ 外科護理常規 □ 二或三級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑： □ 常規準備明日在/局麻/區域阻滯麻醉/全麻下行 □ 乳腺腫物切除術/病變導管切除術 □ 術前禁食水 □ 藥敏試驗 □ 備皮術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 □ 麻醉前用藥（術前30min） |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 執行入院後醫囑 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 飲食：術前禁食、禁飲 □ 手術備皮、藥敏試驗 □ 術前手術物品準備 □ 心理支持 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3天（手術日） | 住院第4天 （術後第1日） | 住院第5天 （術後第2日，出院日） | |
術前與術中 | 術後 | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 送病人入手術室 □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等 □ 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 禁食水 臨時醫囑： □ 術前0.5小時使用抗菌藥物 □ 液體治療 □ 相應治療（視情況） | 長期醫囑： □ 按相應麻醉術後護理 □ 飲食（禁食水6小時，全麻後） □ 心電監測6小時（全麻後） 臨時醫囑： □ 酌情鎮痛 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血及引流情況 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 | 長期醫囑： □ 二或三級護理（視情況） 臨時醫囑： | 臨時醫囑： 出院醫囑： □ 出院後相關用藥 □ 傷口門診拆線 |
主要 護理 工作 | □ 健康教育 □ 術前更衣 □ 飲食指導：禁飲、禁食 □ 安排陪送病人入手術室 □ 心理支持 | □ 全麻後禁食、禁飲6小時 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 生活護理 □ 術後飲食指導 □ 心理支持（病人及家屬） | □ 觀察患者情況 □ 協助生活護理 □ 心理支持（病人及家屬） | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
