2 基本信息
《全髖關節置換術臨牀路徑（含股骨頭置換）（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、全髖關節置換術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
1.常見第一診斷：股骨頸骨折（ICD10：S72001）；髖關節骨性關節炎（ICD10:M19.902）；類風溼關節炎 NOS（ICD10:M06.902）;股骨頭缺血性壞死（ICD10:M87.901）；髖關節繼發性骨關節炎；強直性脊柱炎；部分粗隆間骨折患者。
2.第一診斷首選治療爲全髖關節置換術者（含股骨頭置換術）（手術編碼 ICD9-CM-0：81.5901）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《外科學下冊》（8 年制和 7 年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社，2005 年 8 月第1 版）。
2.體檢有明確體徵：患側髖關節腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關節僵直或強直等；
3. 髖關節X片：提示股骨頸骨折、關節間隙變窄或消失、股骨頭變形、骨質增生或囊性變等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
1.髖骨性關節炎或其他關節炎引起的疼痛或功能障礙，保守治療無效的；
2.高齡、移位股骨頸骨折；部分粗隆間骨折（高齡、內固定困難者或內固定失效者）；
4.徵得患者及家屬同意。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲 7-14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷首選治療爲全髖關節置換術者（手術編碼ICD9-CM-0：81.5901）；
2.無快速破壞骨質的任何病變、神經性關節炎、外展肌力缺如或相對功能不足以及快速進展的神經性疾病；
4.當患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-4天，所必須的檢查
1.血常規血型、尿常規、糞便常規、血生化、術前免疫八項、凝血功能。
2.胸片、心電圖。
3.影像學檢查：骨盆平片、髖關節X片、必要時CT、MR檢查。
4.特殊檢查（根據具體情況）：肺功能檢查，超聲心動圖，動態心電圖，動態血壓，血氣分析，雙下肢血管彩色B超。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗生素：二代頭孢、青黴素類，預防性用藥時間爲0-1天。按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.抗凝：按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》（中華醫學會骨科學分會2009年）進行術前抗凝。
4.1.8 （八）手術日爲入院第 2-5 天
2.手術內固定物：人工髖關節假體
3.術中用藥：麻醉常規用藥、切皮前30分鐘使用抗生素、術後鎮痛泵
4.1.9 （九）術後住院恢復，3-10 天必須複查的檢查項目
1.血常規；
4.1.10 （十）術後用藥
1.抗生素：二代頭孢、青黴素類類，預防性用藥時間爲0-1天。按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.抗凝：按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》（中華醫學會骨科學分會2009年）進行術後抗凝。
4.1.11 （十一）出院標準
1.體溫正常，常規化驗指標無異常；
2.傷口癒合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死；
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.12 （十二）有無變異及原因分析
1.深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：是術後最常見的併發症，其高危因素爲：ａ、患者有PE或DVT病史或家族史。ｂ、惡性腫瘤。ｃ、長時間的固定或運動過少。術後6～8 小時開始使用低分子肝素或華法令等可降低DVT發生率，但對PE的發生率無影響，同時可增加出血傾向從而增加患者風險。使用椎管內麻醉較全麻可有效降低DVT發生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管內置管預防椎管內血腫。
3.其他併發症：如出血量較大需輸血、血腫造成的發熱、切口癒合延遲、術後感染、脂肪栓塞綜合徵、褥瘡、神經血管損傷、假體鬆動或斷裂、假體周圍骨折等，併發症的出現可因患者個體差異及其他原因，存在不可預測性。
4.合併症：老年人本身有許多合併症，如：糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，長期服用抗凝藥物患者需停藥7～10天並且凝血功能正常，從而延長住院時間，增加治療費用。
5.節假日：由於患者住院後趕上節假日，從而使手術拖延，從而增加患者住院費用。
6.假體選擇不同：不同產地、不同廠家、不同類型的假體價格存在差異，依據情況需選擇不同假體，因此在費用上會存在差異；全髖關節置換和人工股骨頭置換的之間的費用價格存在一定差異。
7.其他因素：由於交通事故、工傷等原因導致疾病需行全髖關節置換的患者，可因責任鑑定、賠償等事宜延長住院時間，增加住院費用。
4.2 二、全髖關節置換術（含股骨頭置換）臨牀路徑表單及費用分類明細
適用對象：股骨頸骨折（ICD10：S72001）；髖關節骨性關節炎（ICD10:M19.902）；類風溼關節炎 NOS（ICD10:M06.902）；股骨頭無菌性壞死（ICD10:M87.001）;股骨頭缺血性壞死（ICD10:M87.901）；髖關節繼發性骨性關節炎；強直性脊柱炎；部分粗隆間骨折患者 等首選治療爲全髖關節置換術者（含股骨頭置換）（手術編碼 ICD9-CM-0：81.5901）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7-14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天（術前日） | 住院第2-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷 □ 完成“首次病程記錄” □ 完成“住院病歷” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 開醫囑：常規化驗、檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成檢查及必要的會診 □ 完成“術前小結”和上級醫師查房記錄 □ 手術準備 | □ 完成手術記錄和術後當天的病程記錄 □ 交待術中情況及注意事項 □ 麻科大夫術後隨訪 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 血、尿常規檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；心肌酶；胸片、心電圖；超聲心動；肺功能 □ 髖關節CT及MRI（視情況而定） | 長期醫囑： □ 同前 □ 內科基礎疾病用藥的調整 臨時醫囑： □ 根據會診要求開檢查化驗單 □ 術前禁食水 □ 術前抗生素皮試 □ 術區備皮 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 抗生素 □ 抗凝藥 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 耗材計費 □ 補液（必要時） □ 鎮痛藥物 □ 抗生素 □ 傷口換藥（必要時） |
主要護理 工作 | □ 入院介紹。 □ 完成護理評估並記錄 □ 處理醫囑、並執行 □ 健康宣教 □ 按時巡視病房 □ 認真完成交接班 | □ 常規護理、 □ 術前備皮、沐浴、更衣、灌腸 □ 術前物品準備 □ 完成護理記錄 □ 完成責任制護理記錄 □ 認真完成交接班 □ 按時巡視病房 | □ 觀察病人病情變化：生命體徵，足背動脈搏動，患肢皮膚溫度、感覺及運動情況，如有異常通知醫生 □ 向病人交待術後注意事項 □ 術後生活及心理護理 □ 處理執行醫囑 □ 完成責任制護理 |
病情變異 | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第3-6天（術後第1-3日） | 住院至4-14天住院 （術後第2-10日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成“日常病程記錄”上級醫師查房記錄 | □ 傷口換藥 □ 主管醫師查房，初步確定出院日期 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成“出院總結”“病歷首頁”的書寫 □ 提前通知患者出院時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 運動醫學術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素 □ 抗凝藥物 □ 股神經管接止疼泵 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據情況：輸血400-800ml □ 傷口如果滲出，給予傷口換藥 | 長期醫囑： □ 運動醫學術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素 □ 抗凝藥物 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據情況：拔除股神經管 □ 傷口換藥 |
主要 護理 工作 | □ 協助康復醫師完成下列康復：（1）踝泵，（2）股四頭肌收縮和放鬆，（3）直抬腿，（4）下地 □ 協助醫生傷口換藥 □ 協助病人持拐下地行走 □ 處理執行醫囑 □ 術後心理、生活護理 □ 完成病情觀察護理記錄 □ 認真完成交接班 | □ 協助醫生傷口換藥 □ 出院指導 □ 協助家屬辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
