3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腦幹佔位性病變臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腦幹佔位性病變，包括腦幹膠質瘤、海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤等（ICD-10: D43.103）
行開顱腦幹佔位性病變切除術切除術（ICD-9-CM-3：1.5913）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社），《現代神經外科學》（復旦大學出版社）
1.臨牀表現：可有頭痛、感覺或（和）運動障礙、顱神經功能障礙（如複視、吞嚥困難、飲水嗆咳等）等。
2.輔助檢查：
（2）1個月內頭顱MRI T1、T2平掃加增強；
（3）頭顱CT。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社），《現代神經外科學》（周良輔編著，復旦大學出版社）
2.術後酌情行放射治療。
3.術後酌情行化學治療
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.擬行開顱手術。
3.當患者同時合併其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-4天。
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
（3）一個月以內的頭顱MRI平掃和增強。
（1）頭CTA或MRA
（2）頭MRI DTI（彌散張力成像）
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻。
3.手術內置物：
（1）硬腦膜修補片；
5.輸血：視術中情況決定。
6.病理：快速冰凍（視情況而定），石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
3.術後常用藥：抗菌藥物，止血藥物，視病情使用化痰、抑酸等藥物
4.1.10 （十）出院標準。
1、生命徵平穩。
2.切口癒合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用。
2.開顱手術切除一般作爲首選的治療方法。開顱活檢或者穿刺活檢作爲選擇方案，根據佔位病變的預估性質、位置、大小、病人的一般狀況、手術醫生的經驗和習慣以及家屬對手術效果的預期等決定。
3.下列情況可考慮放射治療：（1）手術後殘留；（2）病理性質提示惡性腫瘤，如膠質瘤；（3）病人體質差或合併有其他系統疾病不能耐受手術者；（4）病人或家屬對手術風險有顧慮，拒絕手術。
4.術後病理性質提示膠質瘤，可按照顱內膠質瘤的化療規範實施化療。
5.術後出現嚴重腦幹反應的患者或者自主呼吸等生命徵不穩定的患者，需要增加重症監護病房滯留時間，從而延長出院天數，增加治療費用。
4.2 二、腦幹佔位性病變的臨牀路徑表單
適用對象：
第一診斷爲腦幹佔位性病變，包括腦幹膠質瘤、海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤等（ICD-10:D43.103）行開顱腦幹佔位性病變切除術切除術（ICD-9-CM-3：1.5913）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄 □ 根據患者病情確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 臨時醫囑： □ 化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 □ 1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規明日全麻下行開顱腦幹佔位性病變切除術/活檢術 □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 氧氣吸入，心電監護 □ 記24小時出入量 □ 補液 □ 必要時化痰治療 臨時醫囑： □ 鎮痛，止吐 □ 頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情） □ 肺部CT（酌情） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教，備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 隨時觀察患者病情變 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-7天 （術後第1-2天） | 住院第6-13天 （術後第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意意識狀態、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對症處理 □ 對於嚴重腦幹功能障礙或者生命徵不穩定的患者，繼續重症監護 □ 與家屬交待手術情況、溝通病情 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意意識狀態、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對症處理 □ 對於嚴重腦幹功能障礙或者生命徵不穩定的患者，繼續重症監護，待情況穩定後轉回普通病房 □ 與家屬交待手術情況、溝通病情 | □ 上級醫師查房，評估切口癒合情況，有無手術併發症，判斷病變切除情況，是否需要進一步放射治療，能否出院 □ 完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級護理（監護室患者） □ I級護理 □ 流質 □ 必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 必要時化痰治療 □ 抗菌藥物應用1天 臨時醫囑： □ 頭顱CT（酌情） □ 肺部CT（酌情） | 長期醫囑： □ 半流質 □ 必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍 □ 必要時化痰治療 臨時醫囑： □ 傷口拆線（7天） □ 頭顱CT（酌情） □ 肺部CT（酌情） □ 頭顱MRI增強（酌情） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 放療（酌情） □ 化療（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 □ 重症護理 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
