2 基本信息
《類風溼性關節炎伴肺間質纖維化臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、類風溼性關節炎伴肺間質纖維化臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲類風溼性關節炎伴肺間質纖維化（ICD-10：M05.102+J99.0*）。
4.1.2 （二）診斷依據。
2009年美國風溼病學會（ACR）和歐洲抗風溼病聯盟（EULAR）提出來新的RA分類標準，即：至少一個關節腫痛，並有滑膜炎的證據（臨牀或超聲或MRI）；同時排除了其他疾病而引起的關節炎症狀和體徵，並有常規放射學典型的RA骨破壞的改變，可確診爲RA。另外，該標準對關節受累情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時相反應物4個部分進行評分，4個部分評分的總得分6分以上也可確診爲RA（表）。
表.ACR/EULAR 2009年RA分類
關節受累情況 1 中大關節 0 2-10 中大關節 1 1-3 小關節 2 4-10 小關節 3 ＞10 至少1個爲小關節 5 血清學 得分（0-3分） RF或抗CCP抗體均爲陰性 0 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性 2 RF或抗CCP抗體至少1項高滴度（＞正常上限3倍）陽性 3 滑膜炎持續時間 得分（0-1分） ＜6周 0 ＞6周 1 急性時相反應物 得分（0-1分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 |
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學第12版》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）和中華醫學會編著的《臨牀診療指南 風溼病分冊》。
2.藥物治療：
（3）其他治療：IVIG、生物製劑等。
（4） N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、青黴胺、秋水仙鹼、依地酸鈣鈉（EDTA），等。
4.1.4 （四）標準住院日：14-20天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：類風溼性關節炎伴肺間質纖維化ICD-10：M05.102+J99.0*疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、紅細胞沉降率（血沉）、CRP、免疫球蛋白及補體、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）類風溼因子、抗CCP抗體、抗AKA抗體、抗APF抗體、抗核抗體譜、ANCA；
（4）心電圖、關節影像檢查、胸部HRCT、肺功能、骨密度、肝膽胰脾彩超。
2.根據患者病情可進行：KL-7水平檢測、滑膜液檢查、心臟彩超、泌尿系彩超、關節彩超和磁共振檢查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、感染性疾病相關檢查、腫瘤篩查、C13呼氣試驗、支氣管鏡檢查、消化內鏡檢查。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
2、吸氧或高壓氧治療。
3、藥物治療：
（2）糖皮質激素、免疫抑制劑（環磷酰胺、黴酚酸酯、環孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、甲氨蝶呤、來氟米特等）、植物製劑。
（3）其他治療：IVIG、生物製劑、血漿置換/免疫吸附等，重症患者視病情而定。
（4） N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、青黴胺、秋水仙鹼、依地酸鈣鈉（EDTA），等。
4.1.8 （八）出院標準。
1.症狀明顯緩解。
2.病情穩定。
3.沒有需要住院治療的合併症和/或併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進展，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合併症和併發症，需要進行相關診斷和治療。
3.合併多器官功能障礙，轉入相應路徑。
4.2 二、類風溼性關節炎並肺間質纖維化臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲類風溼關節炎並肺間質纖維化（ICD-10：M05.102+J99.0*）。
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：14-20天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3–7天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □開化驗單 | □上級醫師查房 □根據初步的檢查結果制訂下一步診療計劃 □根據情況調整基礎用藥 □申請必要的相關科室會診 □向患者及家屬交待病情 □簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 | □完成類風溼關節炎合併肺間質病變的診斷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □風溼病護理常規 □一級或二級護理 □膳食選擇 □止痛對症治療 □既往基礎用藥 □心電監護、指脈氧監測（必要時） 臨時醫囑： □肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、凝血功能、傳染病四項 □類風溼因子、抗CCP抗體、抗AKA抗體、抗APF抗體、抗核抗體譜、CRP、ESR、免疫球蛋白及補體、病毒全套； □心電圖、關節X片、胸部HRCT、肺功能、肝膽胰脾彩超、骨密度 □根據患者病情可進行：KL-7水平檢測、滑膜液檢查、心臟彩超、泌尿系彩超、關節彩超和磁共振檢查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼氣試驗、消化內鏡檢查。 | 長期醫囑： □風溼病護理常規 □一級或二級護理 □膳食選擇 □繼續類風溼關節炎原發病治療 □既往基礎用藥 □心電監護、指脈氧監測（必要時） 臨時醫囑： □其他特殊醫囑 | □長期醫囑： □風溼病護理常規 □一級或二級護理 □膳食選擇 □類風溼關節炎原發病治療。 □其他治療：IVIG、血漿置換/免疫吸附等，重症患者視病情而定。 □ N-乙酰半胱氨酸，等。 □心電監護、指脈氧監測（必要時） □臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 | □宣教 | □觀察患者病情變化 □心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
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