5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
老年人無症狀性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客觀證據而無心絞痛及其有關症狀。SMI 相當多見，普通人羣發生率爲2.5%～10%；冠心病患者中高達60%～80%，其中心絞痛者佔75%(有症狀僅佔25%)，不穩定性心絞痛佔90%，急性心肌梗死佔20%～30%，陳舊性心肌梗死中SMI 是有症狀的4.7 倍，老年人SMI 的發生率比中青年人高，部分與高齡、心肌梗死、糖尿病等原因損害疼痛警報系統有關。
7 疾病描述
老年人無症狀性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客觀證據而無心絞痛及其有關症狀。SMI 相當多見，普通人羣發生率爲2.5%～10%；冠心病患者中高達60%～80%，其中心絞痛者佔75%(有症狀僅佔25%)，不穩定性心絞痛佔90%，急性心肌梗死佔20%～30%，陳舊性心肌梗死中SMI 是有症狀的4.7 倍，冠心病猝死者死前多有SMI 糖尿病SMI 發生率也很高；冠脈正常的高血壓病患者SMI 佔4.5%。老年人SMI 的發生率比中青年人高，部分與高齡、心肌梗死、糖尿病等原因損害疼痛警報系統有關。美國約有數百萬人患SMI，由此而導致每年數十萬人的心肌梗死和冠心病猝死。因此，掌握本病的基本知識具有重要的臨牀意義。
8 症狀體徵
1.臨牀類型 Cohn(1981)將SMI 分爲3 型：
(1)Ⅰ型：佔3%～5%，有SMI 發作，但完全無症狀，亦無心肌梗死或心絞痛史，包括正常人和有冠心病易患因素的人羣。
(2)Ⅱ型：佔1/3，指無併發症的心肌梗死恢復期中所發生的SMI。
(3)Ⅲ型：最常見，指心絞痛患者發生SMI。最近，Braunwald 把SMI 分爲2型：Ⅰ型爲疼痛警報系統損害產生的冠狀動脈疾病(無心絞痛)；Ⅱ型爲同一患者有症狀性(心絞痛)與SMI 並存(相當於CohnⅢ型)。
2.臨牀特點
(1)發作的時間節律性有異同：一般認爲SMI 在上午多發、午夜少發。老年人與中青年人一樣，高發時間仍然在上午6～10 時，可能與晨起後交感神經興奮、兒茶酚胺和皮質激素升高、血小板聚集增強及纖溶活性低下等因素有關。因爲SMI 發作前有心率增快和血壓升高，而且β阻滯藥能降低這一時區SMI 發作頻率，提示心肌耗氧增加在這一時間SMI 發作起一定的作用。但夜間2～6 時SMI 發作頻率，老年人(18.1%)明顯高於中青年人(8.1%)，這可能與老年人心功能差、平臥時回心血量增加、心室充盈壓升高及左室擴張有關。因此，治療老年人SMI時，應考慮到夜間的藥物濃度。
(2)ST 段低壓程度相同而持續時間長、發作次數多：老年人SMI 發作時ST段低壓程度與中青年人無明顯差異，分別爲1.8±0.6mm 和1.7±0.6mm，但每次發作持續時間(10.3±8.4min)明顯長於中青年人(7.5±6.1min)，人均陣次也明顯高於中青年人。這可能與老年人冠脈病變較重、痛閾值升高及心肌退行性變有關。隨着ST 段低壓程度加重、持續時間延長及發作頻率增加，SMI 檢出率降低，而有症狀性心肌缺血的檢出率升高。
(3)併發嚴重心律失常多：老年人SMI 發作時，出現Lown Ⅲ級以上的室性心律失常、房顫、Ⅱ度以上的房室傳導阻滯等嚴重心律失常顯着高於中青年人(分別爲52.4%和32.7%)。心肌缺血可誘發心律失常，較重的心律失常也可誘發或加重心肌缺血。約有半數患者的心律失常是心肌缺血所致。嚴重心律失常與猝死有關，SMI 與急性心肌梗死有關，故SMI 伴嚴重心律失常者應積極治療。
(4)血清CPK-MB 和CPK-MB/CPK 比值升高：研究表明，SMI 的老年患者血清CPK-MB 升高，CPK 正常，CPK-MB/CPK 比值明顯升高。缺血缺氧能引起心肌細胞膜的理化性質和通透性改變，使心肌中特有(CPK-MB 釋放入血，導致血清CPK-MB升高。因後者僅佔CPK 的15%，若CPK-MB 輕中度升高，對CPK 值影響不大(正常)，但CPK-MB/CPK 比值明顯升高。
9 疾病病因
老年人無症狀性心肌缺血的病因主要是動脈粥樣硬化。
10 病理生理
1.缺血機制 心絞痛是心肌缺血的一種主觀感覺，由心肌供氧與需氧失衡所致。同樣，SMI 也是心肌供氧與需氧失衡的結果。在SMI 中，52%的患者發生於日常生活中，33.5%發生於睡眠時，14.5%發生於劇烈運動中。因此，單純用冠脈供血減少或心肌耗氧增加均難以解釋。在靜息狀態下，只有冠脈狹窄90%以上纔會引起冠脈供血減少，加在運動和緊張情況下，冠脈狹窄50%以上就有冠脈血流減少，而且狹窄的長度對冠脈血流減少具有非常重要的作用。SMI 和有症狀性心肌缺血發作時心率比發作前分別增加13 次/min 和22 次/min，其增加幅度均小於次極量運動試驗的心率水平，提示日常生活中輕微的體力活動和休息時發生的心肌缺血與運動誘發心肌缺血的機制存在某些差異。運動誘發的心肌缺血是心肌耗氧明顯增加而冠脈固定性狹窄不能相應增加心肌供血所致。日常生活中發生的心肌缺血除了心肌耗氧量輕度增加外，主要是冠脈供血減少。SMI 發作有時間節律性，午前發病因發作前心率和血壓升高，可能是心肌耗氧增加起重要作用，而傍晚至夜間發病則冠脈痙攣比心肌耗氧增加更重要。
2.無痛機制
(1)血漿內啡肽升高：內啡肽是一種很強的鎮痛物質，主要由唾液腺分泌。現已發現SMI 患者血漿β-內啡肽濃度較有症狀性心肌缺血者升高，若用內啡肽拮抗藥(Maloxone)可使SMI 患者產生缺血症狀。這說明血漿內啡肽濃度增加導致痛閾值升高是引起心肌缺血無痛的原因之一。
(2)缺血程度較輕：心肌缺血後相繼出現生化(鉀丟失、乳酸堆積)、機械(先舒張功能減退，後收縮功能減退)、心電(S-T 段降低)和臨牀(心絞痛)等一系列改變，心絞痛則是心缺血出現最晚的表現。若心肌缺血的範圍小、程度輕及持續時間短，缺血心肌所釋放的緩激肽、前列腺素及5-羥色胺等致痛物質未達到痛閾值而表現無症狀。
(3)疼痛警報系統損害：機體存在保護性疼痛警報系統，心肌缺血時產生疼痛，提醒患者減少或停止活動，並及時就診服藥，從而保護心臟免於發生進一步的缺血損害。老年人、大面積心肌梗死、廣泛的冠脈病變、糖尿病等，容易引起疼痛警報系統的損害，降低對致痛物質的敏感性，使心肌缺血病變不知不覺地發展，直至致命的一次發作。
3.心肌缺血的代償調節
(1)心肌挫抑：心肌挫抑是指心肌短時間缺血而未發生壞死，但所引起的結構、代謝和功能改變在再灌注後數小時至數天才能恢復。心肌挫抑可以是心肌缺血的結果，也可能是一種代償保護機制。它的產生主要與氧自由基及鈣負荷過重有關。
(2)冬眠心肌：這是一種心肌保護或代償機制。慢性心肌缺血的血流減少不嚴重，而有持續較長時間的供氧減少，心肌耗氧也相應減少，在低水平上維持心肌代謝平衡，繼之緩慢引起心肌功能減退，但冠脈再灌注後可完全恢復。通過上述心肌缺血的代償調節反應，使心肌的代謝和功能明顯降低，結果就會使缺血的頻率和程度降低，心絞痛減少，而表現爲以SMI 爲主。研究表明心絞痛缺血發作時，心肌血供減少，心臟做功(心率×收縮壓)明顯增加；而SMI 發作時，只表現爲局部心肌灌注降低，心率血壓乘積無明顯增加。總之，心肌缺血的代償調節也可能是SMI 發生的原因之一。
11 診斷檢查
12 診斷
本病雖無症狀，但可有冠心病的易患因素，Ⅱ、Ⅲ型患者分別有心肌梗死和心絞痛史，診斷主要依靠下述檢查：①動態心電圖：不僅能檢出SMI，而且還能觀察SMI 發作頻率、嚴重程度及持續時間，可用心肌缺血總負荷(24h 內每次ST 段下降程度的毫米數×持續時間的總和)作爲缺血的定量指標來觀察療效。診斷標準爲ST 段水平型或下斜型≥1mm 並延至J 點後80ms，且持續時間≥1min，2次發作之間至少間隔1min。日常生活中發生的SMI 稱爲自發生SMI，較大運動中發生的SMI 稱爲誘發性SMI。②超聲心動圖負荷試驗：老年人由於年齡大、骨關節病及心肺功能不全等原因，常難以進行心電圖運動試驗，特別適合做超聲心動圖負荷試驗，而且後者較前者更爲敏感可靠。③放射性核素檢查：201Ti 心肌灌注顯像法對診斷本病有較高的敏感性和特異性。
14 其他輔助檢查
1.動態心電圖 不僅能檢出SMI，而且還能觀察SMI 發作頻率、嚴重程度及持續時間，可用心肌缺血總負荷(24h 內每次ST 段下降程度的毫米數×持續時間的總和)作爲缺血的定量指標來觀察療效。診斷標準爲ST 段水平型或下斜型≥1mm 並延至J 點後80ms，且持續時間≥1min，兩次發作之間至少間隔1min。日常生活中發生的SMI 稱爲自發生SMI，較大運動中發生的SMI 稱爲誘發性SMI。
2.超聲心動圖負荷試驗 老年人由於年齡大、骨關節病及心肺功能不全等原因，常難以進行心電圖運動試驗，特別適合做超聲心動圖負荷試驗，而且後者較前者更爲敏感可靠。
16 治療方案
對冠心病的治療要樹立心肌缺血總負荷的概念，只要有心肌缺血，無論有無症狀，均應積極治療。目的在於消除心肌缺血而不是限於緩解症狀。治療措施可從減少心肌耗氧和解除冠脈痙攣兩方面加以考慮。
1.控制易患因素 有效的控制糖尿病、高血壓病、高凝狀態及高脂血症，戒菸酒，合理飲食，對防治SMI 是至關重要的。
2.抗心肌缺血藥物 治療心絞痛的各種藥物對SMI 都有效。β阻滯藥對心肌耗氧增加(發作前心率增快和血壓升高)所致的SMI 最有效，尤其是控制午前發病者療效更突出。擴血管劑對冠脈痙攣所致者有較好的效果。在鈣拮抗藥中，硝苯地平(硝苯吡啶)因作用時間短和增加心率，療效較差，多用地爾硫卓(硫氮唑酮)和氨氯地平。硝酸鹽類對SMI 很有效，但易發生耐受性，主張用硝酸鹽類不過夜，以保證數小時的無硝酸鹽類的間歇期。由於老年人SMI 在夜間發作也有一定的頻變，可以白天用硝酸鹽類，晚間用鈣拮抗藥。若由心肌耗氧增加和冠脈痙攣所致的混合性心肌缺血者應聯合用藥，如氨氯地平和阿替洛爾合用的療效明顯優於單獨用藥。SMI 高峯多發生於晨起後數小時內，短效製劑應在病人晨醒後立即服用，長效製劑應在晚上臨睡前使用，有利於控制SMI 的發作。
19 預後
1.SMI 預後與心絞痛相似 SMI 由於無自覺症狀，不能得到及時識別和治療，往往導致嚴重的後果。隨訪研究表明，普通人羣患SMI(Ⅰ型)後，急性心肌梗死發生率爲15.7%～22.8%、心性死亡爲5.8%～8.1%，而無SMI 組分別爲2.7%～2.9%和0.8%～2%，SMI 發生急性心肌梗死和心性死亡的相對危險度分別是5.7 和4.1。心肌梗死後發生SMI(Ⅱ型)的1 年病死率爲27%，而心肌梗死後無SMI 者僅佔2.1%。不穩定性心絞痛伴SMI(Ⅲ型)者心肌梗死發生率爲16%，需行冠脈搭橋者佔27%，而無SMI 者分別爲3%和9%。這些事實說明，無論何種人羣的SMI 預後都比無SMI 者差，應及時診斷和積極治療。另有研究表明，SMI 病死率爲27%，而心絞痛組爲26%；心肌梗死伴SMI 者病死率爲24%，伴心絞痛者爲23%；說明SMI 的預後與有症狀性心肌缺血相似，甚至更嚴重。
2.SMI 預後的影響因素 心肌缺血的預後與有無症狀無關，而主要取決於下述因素。
(1)心肌缺血持續時間：24h 心肌缺血持續時間≥60min 者心肌梗死發生率爲24.1%、心性死亡爲9.3%，而＜60min 者分別爲7.4%和1.9%。以無SMI 人羣發生心肌梗死和心性死亡相對危險度爲1，SMI 則分別爲5.5 和6.6，其中＜60min者分別爲2.6 和2.4，≥60min 者分別爲8.3 和4.6，說明心肌缺血≥60min 是影響SMI 預後的重要指標。
(2)左心功能：在SMI 中，左心功能不全者比心功能正常者差。Ⅱ型SMI 伴左心功能不全者年病死率爲5%～6%。
(3)冠脈病變：左冠脈主幹病變、3 支病變、低運動量誘發心肌缺血者易發生心肌梗死和猝死。
(4)類型：Ⅱ、Ⅲ型SMI 預後比Ⅰ型差。心肌梗死後伴SMI 者易發生心肌梗死和猝死，屬於高危人羣，故心肌梗死恢復期應做動態心電圖和負荷試驗，以便估計預後。不穩定性心絞痛伴SMI 同樣易發生心肌梗死和猝死，即使治療後症狀緩解，只要有SMI 存在，1 個月內併發症明顯增多，是近期預後不良的重要指標。
21 流行病學
SMI 在不同人羣中的發病率尚不清楚。
1.完全無症狀性心肌缺血(Ⅰ型) 即發生於完全無症狀而偶然檢查發現的心肌缺血患者。Erikasen 等人於1972～1975 年用運動核素心肌顯像的方法檢查了2014 例健康人，並用冠脈造影進行確診，此係列研究中發現中年男性2.5%～10%發生SMI。1976 年對美國空軍1390 人進行了運動試驗，110 人爲陽性；又對此陽性者做冠脈造影，其中34 人(佔25%)冠脈狹窄＞50%。故有人估計，在全無冠心病症狀的中年男性人羣中，SMI 佔2%～5%。1988 年Cohn 曾指出發生在院外的心肌缺血(out of hospital ischemia)75%是無症狀的。Giagnoni 等對運動試驗陽性而完全無症狀的健康男性隨訪10 年，發現發展爲突然的冠心病事件要比運動試驗陰性者高5.5 倍。多數學者認爲Ⅰ型SMI 的預後與心絞痛相似。無痛性心肌梗死也是臨牀較爲常見的，Framingham 的研究提示，完全無症狀的心肌梗死在男性中佔28%，女性中佔35%。
2.心肌梗死後的無症狀性心肌缺血(Ⅱ型) 有些患者心肌梗死後雖無心絞痛但常有SMI 存在。有人報道，心梗後病人運動試驗中SMI 的發生率爲39%～58%。北京醫科大學第一醫院也曾對AMI 恢復期病人進行次極量踏車運動試驗及運動201 T1 心肌顯像發現心梗後的SMI 大約是有症狀者的4 倍。總之，梗死後的SMI與心絞痛同樣重要，甚至有人認爲，梗死後的SMI 其預後更爲不佳，尤其當左室功能不良時，其年病死率爲5%～6%，故可作爲再梗死的預測指標。
3.心絞痛伴有的SMI(Ⅲ型) 心絞痛患者常同時伴有SMI，且可發生在不同類型的心絞痛之中。Johns-hopkins 最近的研究表明，心絞痛病人中70%～80%同時存在SMI，並且SMI 的發作次數爲心絞痛的3 倍。Kishida 用Holter 檢查不同類型心絞痛患者中SMI 的發生率爲：勞力型心絞痛(56 例)爲54%，自發型心絞痛(4 例)爲71.9%；混合型心絞痛(勞力＋自發型，28 例)爲71%；變異型心絞痛(39 例)爲79.4%。很多作者認爲Holter 監測中SMI 持續時間≥60min，是監測冠心病危險性的重要參數，Ⅲ型SMI 在穩定型心絞痛患者中與有症狀心肌缺血，預後相似。在不穩定心絞痛患者中，伴SMI 常可引起致命性心律失常，此型患者若經積極治療，症狀消失，但仍持續存在SMI，這是短期預後不良的重要指徵。