2 基本信息
《老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）》《國家衛生健康委辦公廳關於印發老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2022〕466號）
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）的通知
國衛辦醫政函〔2022〕466號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
髖部骨折是老年人的常見創傷，通常發生在患有骨質疏鬆的老年人羣中，其致殘率和死亡率高，對老年人的健康影響巨大。爲進一步規範我國老年髖部骨折診療行爲，提高老年人羣健康水平，我委組織制定了《老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）》。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
國家衛生健康委辦公廳
2022年12月29日
4 正文
4.1 一、概述
人口老齡化是全球面臨的重要社會問題之一，據統計2019年世界範圍內65歲以上的老年人羣將達到7億人，其中我國已成爲全球老年人口規模最大的國家[1]。2021年第七次全國人口普查65歲及以上老年人口達1.9億，佔總人口的13.5%。根據中國發展研究基金會發布的《中國發展報告2020：中國人口老齡化的發展趨勢和政策》，2035到2050年將是人口老齡化的高峯階段，據估計2050年65歲及以上老年人口將達3.8億，佔總人口近30%[2]。隨着老齡化的日趨嚴重，老年人羣骨質疏鬆的發病率逐年升高。2015年，國際骨質疏鬆基金會公佈，6個歐洲國家女性和男性的骨質疏鬆患病率已經分別達到22%和7%，而在發展中國家，如中國，2018年的骨質疏鬆患病率已經高達24%，而65歲以上老年人羣的患病率已經超過60%[3,4]。
髖部骨折是老年人的常見創傷，通常發生在患有骨質疏鬆的老年人羣中，跌倒是其最主要的原因。預計到2050年，世界範圍內老年髖部骨折患者將達到630萬例，其中超過50%都會發生在亞洲地區[5]。據調查我國每年的髖部骨折新發病例超過100萬，而且還在逐年增加[6]。髖部骨折對老年人的健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以“人生最後一次骨折”，約有35%的髖部骨折倖存者無法恢復獨立行走，25%的患者需長期家庭護理，骨折後6個月死亡率10-20%，1年死亡率高達20-30%，且醫療費用昂貴[7-9]。因此，老年髖部骨折已經成爲一個重要的公共衛生問題，爲我國醫療衛生系統帶來巨大負擔，如何提高老年髖部骨折的治療效果，提供優質的管理服務，將是臨牀醫療及醫院管理亟需解決的難題。爲進一步規範我國老年髖部骨折診療行爲，2021年4月國家衛生健康委委託北京積水潭醫院牽頭制定老年髖部骨折診療與管理指南，旨在推動老年髖部骨折的規範化診療，提高老年人羣健康水平。
本指南的制定過程使用了Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation（AGREE II）作爲指南評估工具[10]，確定英國、美國、蘇格蘭、澳大利亞和新西蘭4部指南爲參考依據[11-14]。對4部指南的推薦進行調整總結爲4種借鑑類別：A完全借鑑現有指南，B部分借鑑現有指南但需要進行本土化調整，C新增本土化內容，D拒絕借鑑現有指南。對借鑑後和本土化的專家推薦，經過專家組的同意，推薦等級經過整合後分爲三級。一級證據，表明現有證據等級高，來自系統綜述、薈萃分析和隨機對照試驗，不需要檢索新的證據；二級證據，表明現有證據等級不夠或不夠充分，通常來自病例對照研究、隊列研究等，也來自於將國外最佳臨牀實踐中的一級推薦進行本土化修改的推薦，這部分推薦需要將來採用進一步高質量等級的臨牀試驗予以驗證；三級證據，表明證據很低或沒有證據，通常來自於病例分析、專家臨牀經驗的總結，也來自於國外最佳臨牀實踐中的低級別推薦的本土化修改和來自於國內專家的建議，需要在將來開展臨牀研究以提供更多的證據。
本指南的目標人羣爲年滿65歲及以上的老年髖部骨折患者，包括股骨頸、轉子間或轉子下骨折。本指南將多學科合作共同管理的理念貫穿在老年髖部骨折患者診療和管理的全過程中，涵蓋患者入院至出院後康復各個階段，具體包括：急診處理，治療原則，術前準備，手術治療，圍手術期相關問題的治療與處理，康復鍛鍊，預防再骨折。此外，還總結了與老年髖部骨折的管理相關的內容。
4.2 二、診療與管理要點
（一）急診應儘早評估，儘快收住院，在醫療機構資源允許的情況下推薦設立老年髖部骨折急診綠色通道，建立標準化評估流程。
（三）老年髖部骨折屬於限期手術，應儘快實施，推薦在完善術前準備的前提下力爭入院48小時內完成手術。
（四）術前評估、檢查及治療應由多學科團隊根據本機構情況制定相應流程。
（五）手術前不推薦常規使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。
（六）根據患者情況及麻醉醫師經驗綜合判斷選擇椎管內麻醉或全身麻醉。
（七）對穩定型（無移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內固定術。
（十）推薦儘早對老年髖部骨折患者進行全面評估以制定個體化的康復方案。術後康復應由骨科醫師、內科或老年科醫師、康復科醫師等組成的多學科團隊共同參與，評估內容包括骨折前、後日常活動能力，身體情況，精神狀況，家庭和社會支持情況。
（十一）低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應積極進行抗骨質疏鬆藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。
（十二）低能量損傷造成的老年髖部骨折，應進行跌倒相關危險因素的評估及干預。
4.3 三、急診處理
4.3.1 （一）評估和治療。
醫療機構應結合自身的資源條件，建立老年髖部骨折急診綠色通道及標準化評估流程，對患者儘早完成評估，儘快收住院。患者診療期間，應持續評估生命體徵，關注循環容量管理，積極鎮痛，預防壓瘡，注意保暖等相應治療。這與患者住院後“術前準備”一節內容是一脈相承的。推薦對老年髖部骨折採取多學科團隊協作治療。多學科團隊介入的時間可以根據每個醫療機構的具體情況實行：如果患者在急診的時間較長，患者的病情較重，推薦從急診開始多學科團隊協作治療；如果患者在急診的時間較短，患者的病情穩定，則可以在患者住院後開始多學科團隊協作治療。
循證支持：急診應儘早評估，儘快收住院，在醫療機構資源允許的情況下推薦設立老年髖部骨折急診綠色通道，建立標準化術前評估流程（三級證據）。患者在急診診療期間，應評估患者生命體徵，關注容量狀況必要時口服或靜脈補液，進行鎮痛，壓瘡預防，保暖等處理（三級證據）。在醫療機構資源條件允許時，推薦由多學科團隊（包括骨科急診、內科急診、麻醉科急診等）對患者進行急診評估和治療（三級證據）。
4.3.2 （二）骨折的影像學檢查。
老年髖部骨折影像學檢查推薦首選X線平片，CT掃描可以提供更多的骨折信息，但是不應把CT掃描做爲首選檢查而不拍攝X線平片。對於外傷史明確，傷後髖部疼痛的患者，X線平片陰性不能完全排除髖部骨折，CT掃描陰性也不能完全排除髖部骨折，對有條件的醫療機構推薦首選磁共振成像檢查。接診醫師應瞭解不同檢查方法的準確性，根據所在醫療機構的情況選擇恰當的進一步檢查方式，避免漏診。
循證支持：X線平片是老年髖部骨折的首選影像學檢查（三級證據）。CT掃描可以提供更多的骨折細節信息，在有條件的情況下可以儘快完成（三級證據）。對X線平片陰性的患者，如果臨牀懷疑，可以選擇CT掃描、磁共振成像、骨掃描或者複查X線檢查，其中磁共振成像的準確性更高（二級證據）。
4.4 四、治療原則
老年髖部骨折患者有較高的死亡率和致殘率，保守治療死亡率和致殘率更高，因此手術治療應作爲絕大多數患者的首選。手術風險的大小與患者的身體情況及治療團隊的經驗均密切相關。即使對傷前已經無法行走的患者，手術治療在緩解疼痛和預防臥牀併發症方面也存在巨大的優勢。對手術風險極大，或者預期存活時間很短的終末期患者，也應考慮手術治療在臨終關懷中的重要作用，尤其是在緩解疼痛及便於護理方面。在術前評估中如存在嚴重合並症，應綜合考慮風險收益比，並將此與患者和家屬充分溝通，醫患共同決定謹慎選擇手術治療還是保守治療。老年髖部骨折屬於限期手術，應儘快實施。推薦醫療機構整合資源，積極創造條件，力爭入院48小時內完成手術。
循證支持：老年髖部骨折患者應首先考慮手術治療（三級證據）。老年髖部骨折屬於限期手術，應儘快實施，推薦在完善術前準備的前提下力爭入院48小時內完成手術（二級證據）。對於合併疾病嚴重的患者，在評估手術風險的同時，還要充分考慮手術給患者帶來的獲益，結合治療團隊的經驗綜合評估風險獲益比，在與患者和家屬溝通基礎上選擇手術治療還是保守治療（三級證據）。
4.5 五、術前準備
4.5.1 （一）術前評估和檢查。
爲達到安全和快速手術的目標，老年髖部骨折治療相關的學科，尤其是骨科、麻醉科、老年科（內科）、ICU等，要結合所在醫療機構的情況，通過深入的協商，確定術前評估的內容、術前檢查的項目以及術前治療的方法和目標，並在本機構醫療管理部門的協調下確定治療流程。進行術前評估時，病史採集和體格檢查非常重要，有條件時推薦進行更爲全面的老年綜合評估，通過這些評估可以判斷患者的身體狀況、功能狀況、認知狀況等，預測患者對手術的耐受能力和預後。手術前常規輔助檢查包括：血尿常規、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。不推薦用大量的輔助檢查代替對患者的臨牀評估。有些輔助檢查不能給患者的治療和預後帶來幫助，反而會耽誤手術時機，因此應減少不必要的輔助檢查。根據患者的情況有選擇的進行心臟超聲檢查，比如臨牀懷疑心功能衰竭、主動脈狹窄等情況時。如果醫療機構有條件快速完成檢查，可以考慮把心臟超聲作爲術前的常規檢查；如果醫療機構能夠進行全面的臨牀病史採集、體格檢查和心電圖檢查，可以依據這些評估結果決定是否需要心臟超聲檢查或其他可能需要的輔助檢查項目。
循證支持：術前評估、檢查及治療應由多學科團隊根據本機構情況制定相應流程（三級證據）。手術前應進行詳細的病史採集和體格檢查、必要的輔助檢查及相應的老年綜合評估（三級證據）。手術前應進行常規輔助檢查包括：血尿常規、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖（三級證據）。手術前應根據患者的病情判斷，確定是否進行常規檢查以外的其他輔助檢查（三級證據）。手術前應根據患者的臨牀病史、體格檢查和心電圖結果綜合決定是否進行心臟超聲檢查。如果患者需要進行心臟超聲或其他輔助檢查，應有相應機制保證檢查的及時進行，避免因這些檢查延遲髖部骨折手術（三級證據）。
4.5.2 （二）術前治療。
對老年髖部骨折患者的合併症進行評估和優化。有些合併症是患者長期存在的，已經無法糾正的；有些是患者長期存在，或者新近出現，但無法在短期內改善的。對這兩類情況推薦優先手術。有些情況是對手術有明顯影響，而且可以儘快調整優化的，對這些情況要儘快治療，待病情改善後積極手術。例如，循環容量不足和電解質紊亂在老年髖部骨折治療過程中很常見，容易被忽視，由於老年患者心肺儲備功能差，腎臟代償能力下降，應儘早並規律地對循環容量和水電解質平衡進行評估，並在嚴密監測下進行謹慎的容量管理和治療。
循證支持：接診患者後應儘早開始容量與水電解質平衡管理（三級證據）。應規律進行患者循環容量和水電解質平衡的臨牀和實驗室評估，並及時糾正（二級證據）。對於患者存在的短期內無法改善的合併症和/或併發症，不推薦因處理這些相關疾病而推遲手術。對下列情況推薦儘快治療，病情改善後積極手術（三級證據）：1.嚴重貧血Hb<80g/L;2.嚴重的水電解質紊亂；3.可糾正的出凝血異常；4.可糾正的心律失常；5.可糾正的心衰；6.糖尿病急性併發症；7.肺部感染導致膿毒血癥。
4.5.3 （三）牽引治療。
治療老年髖部骨折，術前牽引對於鎮痛及骨折復位沒有明確益處，尤其是在住院48小時內儘快手術的情況下。因此推薦術前不需要常規進行牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。對於保守治療患者，預期手術前等待時間長的患者，可以有選擇的考慮進行牽引治療。
循證支持：手術前不推薦常規使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引（一級證據）。
4.5.4 （四）傷前服用抗血栓藥物的處理。
很多老年患者會因爲不同的原因服用抗血栓藥物，包括抗凝藥和抗血小板藥。這些患者進行術前準備和決定手術時機時，需要考慮到患者的用藥原因，與相關科室共同評估停藥帶來的血栓及栓塞風險，根據骨折類型和手術方式綜合考慮是否停藥，停藥後如何替代和橋接，以決定手術時機、麻醉方式以及圍手術期出現大出血的應對措施等。對術前使用華法林的患者，需要停藥並監測國際標準化比值（INR），應用維生素K可以拮抗而縮短等待時間。接受單抗血小板治療（例如阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，可以不推遲老年髖部骨折的手術。如果患者停藥後心血管系統血栓的風險低，可以停用阿司匹林和/或氯吡格雷，停藥後可以儘快手術而不必等待5-7天；如果停藥後血栓的風險高，尤其是對近期放置了冠狀動脈內支架的患者，應當與內科醫師協商停藥後血栓的風險，對高危患者不能停藥。對手術中出血多的患者，推薦輸注血小板。對術前使用新型口服抗凝藥（直接口服抗凝藥）的患者，推薦停用抗凝藥，根據手術出血風險及腎功能決定術前停藥時間，肌酐清除率>60mL/min患者，推薦術前停用24小時；肌酐清除率<60mL/min患者，推薦術前停用48小時。
循證支持：對骨折前服用抗血栓藥物的患者，要綜合評估手術及麻醉的出血風險，以及停藥後的血栓及栓塞風險，以制定處理方案（三級證據）。對於華法林，需要停藥並監測國際標準化比值（INR）恢復到正常，必要時應用維生素K拮抗。停藥過程中推薦低分子肝素橋接（二級證據）。接受單抗血小板治療的患者可以儘快手術（三級證據）。對於接受雙重抗血小板治療的患者，應當與相關科室協商能否停藥，對於無法停藥的患者，也可以在積極準備的情況下手術（三級證據）。對於新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿派沙班、達比加羣等），術前停藥時間應爲所用藥物的2個半衰期，腎功能差的患者應適當延長停藥時間（三級證據）。
4.6 六、手術治療
4.6.1 （一）麻醉管理。
老年患者合併疾病和併發症較多，麻醉風險大，建議由經驗豐富的麻醉醫師參與到多學科老年髖部骨折的治療團隊中，積極參與術前評估、完善術前準備、選擇合理的麻醉方式與術後鎮痛方案。在具體麻醉方法選擇上，應根據患者術前合併症、認知功能狀態、術前服藥情況等，結合麻醉醫師經驗綜合判斷，制定個體化麻醉方案。避免因強求某種類型麻醉方式而推遲手術，強調圍術期實施嚴謹精細的麻醉管理，維持患者生命體徵平穩。推薦採用外周神經阻滯爲主的多模式術後鎮痛方案，降低阿片類藥物用量，確保患者術後意識清醒、運動時疼痛可控、全身情況穩定，從而加速患者術後康復。
循證支持：老年髖部骨折的麻醉應由經驗豐富的麻醉醫師進行，或在其指導下進行（三級證據）。根據患者情況及麻醉醫師經驗綜合判斷選擇椎管內麻醉或全身麻醉（一級證據）。外周神經阻滯作爲圍術期多模式鎮痛的重要組成部分，應對有條件的手術患者考慮實施（一級證據）。
4.6.2 （二）抗菌藥物使用。
老年髖部骨折手術應使用抗菌藥物預防術後手術部位感染或全身感染，依據髖部手術常見可能致病菌選用療效肯定、安全、使用方便的抗菌藥物。在術前30分鐘靜脈用藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足夠的藥物濃度。如果手術超過3小時，或失血量大（>1500ml），推薦手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
循證支持：老年髖部骨折手術應常規預防性使用抗菌藥物（一級證據）。抗菌藥物的選擇應覆蓋髖部手術感染最常見的致病菌（三級證據）。推薦靜脈用預防性抗菌藥物，應在皮膚切開前30分鐘內給藥（二級證據）。預防性應用抗菌藥物應單次用藥或延長至術後24小時，特殊情況可以適當延長（三級證據）。
4.6.3 （三）手術方案。
老年髖部骨折患者因爲高齡、合併疾病和併發症多，手術風險大，手術失敗率高且失敗後二次翻修手術困難，因此需要兼顧患者情況和手術質量，由經驗豐富的手術醫師實施或在其指導下進行。
對穩定型股骨頸骨折，首選內固定術。對穩定型股骨頸骨折進行內固定手術創傷和風險小，可以早期負重活動；內固定術後骨折癒合率高，發生移位、骨折不癒合和股骨頭壞死的機率低。對內固定術失敗風險高的患者，包括嚴重骨質疏鬆、骨折嵌插位置差、骨折穩定性差，在與患者及家屬充分溝通基礎上，可以選擇關節置換術。對移位的不穩定型老年股骨頸骨折，首選關節置換術，對傷前活動能力好，“相對年輕”的患者，在與患者及家屬充分溝通後，可以進行骨折復位內固定術。
對股骨轉子部骨折，復位內固定是首選，目前多數採取透視下微創手術，術後可以早期負重，骨折癒合率高；關節置換的適應症有限，包括：腫瘤導致的病理性骨折、傷前已存在嚴重髖關節關節炎、極其嚴重骨質疏鬆（如腎性骨病）、內固定失敗後的挽救性措施等。股骨轉子部骨折的穩定固定是允許患者術後早期康復和負重的基礎，而優良的骨折復位是達到穩定固定的前提。當閉合復位不能達到滿意復位時，推薦進行經皮撬撥復位或有限切開復位。對穩定型股骨轉子間骨折，使用髓內或髓外固定在功能結果方面沒有差異。對不穩定型股骨轉子間骨折、反轉子間及轉子下骨折，髓內固定有生物力學的優勢，推薦髓內固定作爲首選。
循證支持：老年髖部骨折手術應由經驗豐富的手術醫師實施，或在其指導下進行（二級證據）。對穩定型（無移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內固定術（二級證據）。對不穩定型（移位）股骨頸骨折，首選關節置換術（一級證據）。股骨頸骨折關節置換術，推薦根據患者的年齡、傷前活動能力、傷前是否存在髖關節疼痛、髖臼軟骨退變程度、精神和認知狀態，選擇全髖或半髖關節置換（二級證據）。對股骨轉子部骨折，首選復位內固定術（二級證據）。對股骨轉子部骨折，骨折的優良復位是內固定的前提（二級證據）。對穩定型股骨轉子間骨折，選擇髓外固定或髓內固定均可。對不穩定型股骨轉子間骨折，首選髓內固定（二級證據）。對股骨反轉子間骨折或轉子下骨折，首選髓內固定（一級證據）。
4.7 七、圍手術期相關問題的治療與處理
圍手術期相關問題涵蓋從患者急診就診、住院手術前後到術後康復的全部過程。
4.7.1 （一）圍術期鎮痛。
老年髖部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診後儘早進行疼痛評估並積極開展疼痛治療。針對老年髖部骨折患者，選擇合理的疼痛評估工具，制定科學規範的疼痛管理方案，促進患者快速康復。推薦採用神經阻滯爲主的多模式鎮痛方案，有利於患者術後早期進行功能鍛鍊，同時減少阿片類藥物用量和鎮痛藥物相關不良反應。
循證支持：患者從急診就診到出院過程中，應規範進行疼痛的評估、治療和記錄（三級證據）。術前儘早進行鎮痛治療，首選推薦髂筋膜間隙阻滯（二級證據）。術後推薦採用多模式鎮痛（一級證據）。
4.7.2 （二）吸氧治療。
老年患者常併發慢性肺部疾病，骨折臥牀會進一步影響肺功能，導致肺部感染發生率明顯升高。推薦所有患者入院時及住院全程均常規定期監測指尖血氧飽和度，發現低氧血癥時應吸氧並持續監測。
循證支持：患者入院時應常規檢查指尖血氧飽和度，住院過程中應定期監測，存在低氧血癥風險時應持續監測，低氧血癥者應吸氧（二級證據）。全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉術後至少吸氧6小時，術後48小時內夜間吸氧，若存在低氧血癥應持續吸氧（二級證據）。
4.7.3 （三）輸血。
貧血在老年髖部骨折患者十分常見，尤其是股骨轉子間骨折患者。在患者骨折後及手術後要定期監測血紅蛋白水平，對貧血患者及時輸血。
循證支持：老年髖部骨折術後無貧血症狀患者輸血指徵爲血紅蛋白<80g／L（一級證據）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無法解釋的心動過速、低血壓且在輸液治療後不見好轉的患者，可適當放寬輸血指徵（三級證據）。
4.7.4 （四）靜脈血栓栓塞症（VTE）預防。
由於高齡、骨折創傷及手術操作、臥牀及制動等因素的影響，老年髖部骨折患者是VTE的高危人羣。VTE的發生率隨着骨折後臥牀時間的延長而增加，儘早手術和早期功能鍛鍊，有助於降低VTE的發生率。VTE管理最有效的方法是積極預防，推薦物理預防與藥物預防聯合使用。低分子肝素是首選的藥物預防措施，推薦在入院即開始使用，手術前12小時停用，術後12小時恢復使用。對無法進行藥物注射的患者，推薦選用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝藥。
循證支持：老年髖部骨折圍術期應常規進行深靜脈血栓和肺栓塞風險評估，並且進行積極預防（二級證據）。通過圍術期管理達到儘快手術和術後儘早活動，以降低VTE的發生率（三級證據）。對無禁忌症的患者推薦進行物理預防（一級證據）。圍術期藥物預防首選低分子肝素皮下注射，無法進行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥（二級證據）。手術患者抗凝藥物應用時間爲術後10-14天，VTE風險高的患者可延長至術後4-5周（二級證據）。
4.7.5 （五）預防便祕。
便祕在老年髖部骨折患者中常見，阿片類藥物的使用、脫水、飲食中纖維減少和缺乏活動都會導致便祕，推薦採取增加液體攝入量、增加活動、增加飲食中的纖維、應用瀉藥等措施進行預防。
循證支持：對於老年髖部骨折患者，應採取措施預防便祕（三級證據）。
4.7.6 （六）預防壓瘡。
老年髖部骨折患者由於疼痛、臥牀活動減少、皮膚彈性降低、感覺減退等原因，是壓瘡高發人羣。急診、住院和康復過程中，應持續進行壓瘡風險的評估，包括臨牀判斷和壓瘡風險量表分級。對足跟、骶尾部等壓瘡的高危部位，推薦用軟墊進行保護。對於壓瘡的高危患者，推薦選用可調節壓力的充氣牀墊或類似能降低接觸壓力的牀墊。
循證支持：對於老年髖部骨折患者，應持續進行壓瘡風險的評估，並採取措施預防壓瘡（二級證據）。
4.7.7 （七）譫妄的預防和治療。
老年髖部骨折患者圍手術期認知功能紊亂是常見併發症，譫妄可延長患者臥牀時間、增加患者死亡率、嚴重威脅患者康復。對存在認知功能下降、感知功能障礙、社會行爲改變的患者，要進行相應認知功能評估以確定是否存在譫妄。對已存在譫妄的患者，要進行相應的對症治療，並尋找和處理可能的潛在致病因素，如低氧、水電解質紊亂、疼痛、便祕、感染、營養不良等。
循證支持：對老年髖部骨折患者，應積極進行譫妄預防，尋找並處理譫妄的危險因素，及時評估及對症治療（三級證據）。
4.7.8 （八）營養支持。
營養不良會增加老年髖部骨折患者死亡率和併發症發生率。髖部骨折後由於分解代謝增加，飲食攝入量減少，營養狀況進一步惡化，導致患者體重減輕、肌肉萎縮、骨量下降等一系列問題，對骨折術後康復產生不利影響。推薦多學科治療團隊通過營養篩查工具，在住院早期及住院期間規律評估營養狀況，監測患者的食物攝入量，並對存在營養不良及營養風險的患者採取規範、合理有效的營養支持治療，在康復過程中應考慮補充含有礦物質和維生素的高能量蛋白質製劑，以改善患者的預後。
循證支持：老年髖部骨折患者應全程規律評估營養狀況，並針對性實施干預（三級證據）。建議術後補充營養改善患者營養狀況，以降低死亡率（二級證據）。康復過程中應考慮補充含有礦物質和維生素的高能量蛋白質製劑（一級證據）。
4.8 八、康復鍛鍊
老年髖部骨折致殘率高，及時有效的康復鍛鍊可以最大程度恢復和維持患者的功能，而延遲的康復會導致肌肉萎縮，老年人的肌肉萎縮和功能退化很難恢復。老年髖部骨折患者的康復鍛鍊不應侷限於骨折肢體的功能評估和訓練，而是要對老年人綜合情況進行全面評估，這需要由骨科醫師、內科或老年科醫師、康復科醫師等組成的多學科團隊共同參與制定康復方案。老年髖部骨折術後負重並不會增加內固定失效的風險，推薦在身體狀況允許的情況下，儘早進行站立負重和負重行走訓練。持續進行個體化的作業治療和物理治療可以加速功能恢復，具體的康復方案需要根據患者的個人健康狀況以及功能狀況來制定。推薦患者出院後繼續進行有針對性的康復，提升患者的下肢力量、健康狀態以及功能性結果。
循證支持：推薦及早對老年髖部骨折患者進行全面評估以制定個體化的康復方案，術後康復應由骨科醫師、內科或老年科醫師、康復科醫師等組成的多學科團隊共同參與，評估內容包括骨折前、後日常活動能力，身體情況，精神狀況，家庭和社會支持情況（二級證據）。術後儘早開始坐起和下牀活動，如果患者的全身狀況允許，應在術後24-48小時內在康復醫師或康復治療師指導下開始康復（二級證據）。在心肺功能和全身狀況允許的情況下，可以讓患者術後進行站立負重和負重行走訓練，除非擔心髖部骨折固定的質量（例如骨質差或骨折粉碎）（三級證據）。術後康復包括個體化的作業治療（從牀上起來、使用助行器上廁所、穿衣等訓練）和物理治療（關節活動度訓練、肌力訓練、平衡訓練以及從坐位至站立位、轉移、行走、上下樓梯等功能性訓練）（三級證據）。出院後進行強化物理治療可以改善患者的功能狀況（三級證據）。
4.9 九、預防再骨折
低能量損傷造成的老年髖部骨折，再次骨折風險高，應積極預防，主要包括骨質疏鬆的治療和跌倒的預防。低能量損傷造成的老年髖部骨折，不需要骨密度檢查的結果即可以診斷骨質疏鬆症，應注意進行原發性與繼發性骨質疏鬆症的鑑別。鈣和維生素D是治療骨質疏鬆症的基礎藥物，此外應進行規範的抗骨質疏鬆藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。骨吸收抑制劑不影響骨折癒合，可以儘早應用。抗骨質疏鬆治療應強調長期治療理念，治療期間應定期隨訪，隨訪內容包括抗骨質疏鬆治療藥物的療效、不良反應、治療依從性等。治療應由骨質疏鬆相關專業的醫師進行，有助於提高治療率和隨診率。預防跌倒應對其危險因素進行全面評估及針對性干預，包括患者個體的因素及居住環境因素。
循證支持：低能量損傷造成的老年髖部骨折，即可診斷骨質疏鬆症，圍術期完善骨密度檢查有助於評估骨質疏鬆嚴重程度（二級證據）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，應進行原發性和繼發性骨質疏鬆症的鑑別診斷（二級證據）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應補充足量的鈣和維生素D（一級證據）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應積極進行抗骨質疏鬆藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等（一級證據）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，應該由相關專業的醫師進行長期抗骨質疏鬆治療，以降低再發骨折風險（二級證據）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，應進行跌倒相關危險因素的評估及干預。（二級證據）
4.10 十、老年髖部骨折的管理
由於老年髖部骨折患者存在年齡大、身體和器官功能退化、合併多種基礎疾病等因素，要達到診療部分的指南推薦，需要臨牀相關科室之間組成緊密的多學科團隊，共同承擔患者的診療工作。有充分的證據表明，多學科團隊是診治老年髖部骨折最有效的方式。2015年，世界衛生組織提出對老年人羣實施整合照護的策略，該策略致力於充分整合不同的醫療衛生服務提供者和不同級別的醫療衛生機構，避免機構內和不同機構之間由於溝通不暢而出現對老年患者的治療照護發生中斷，從而導致出現不良健康結局。對於老年髖部骨折患者採用的多學科協作治療，正是世界衛生組織所倡導的有利於加強健康服務傳遞的有效照護模式。
因此，老年髖部骨折的管理需要在多學科團隊積極參與下，結合不同醫療機構的特點，覆蓋急診處理、院內治療、院後康復、再骨折預防等全部過程。與此同時，也需要醫療管理人員以及衛生健康行政人員的指導、參與和協調。
5 附錄老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）編寫專家組
（排名不分先後）
顧問：邱貴興、田偉、張英澤、曾炳芳、姜保國、唐佩福
名譽組長：王滿宜、蔣協遠
組長：吳新寶
專家組成員：餘斌、馬信龍、劉璠、張長青、張殿英、周方、張保中、周君琳、湯欣、倪江東、劉光耀、陳仲、張堃、紀方、侯志勇、李開南、廖琦、孔榮、趙勁民、張立海、林鳳飛、王庚、張萍、程曉光、朱仕文、李寧、鄧微、郭險峯
祕書：楊明輝、張文超
撰寫小組：楊明輝、張文超、劉剛、田懋一、張京、張馨藝
6 參考文獻
[1]國家統計局. 第七次全國人口普查公報. 2021.
[2]中國發展研究基金會. 中國發展報告2020：中國人口老齡化的發展趨勢和政策. 2020.
[3]Cheung CL, Ang SB, Chadha M, et al. An updated hip fracture projection in Asia: The Asian Federation of Osteoporosis Societies study. Osteoporos Sarcopenia 2018; 4(1): 16-21.
[4]Foundation International Osteoporosis. A roadmap to solve the fragility fracture crisis in Europe. 2015.
[5] Cooper C, Campion G, Melton LJ, 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2(6): 285-9.
[6] Zhang C, Feng J, Wang S, et al. Incidence of and trends in hip fracture among adults in urban China: A nationwide retrospective cohort study. PLoS Med 2020; 17(8): e1003180.
[7]British Orthopaedic Association. The Care of Patient with Fragility Fracture. 2007.
[8]Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2004; 15(1): 38-42.
[9]Yang Y, Du F, Ye W, et al. Inpatient cost of treating osteoporotic fractures in mainland China: a descriptive analysis. Clinicoecon Outcomes Res 2015; 7: 205-12.
[10]Collaboration TA. The ADAPTE Manual and Resource Toolkit. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation 2009.
[11]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hip fracture in older people. 2009.
[12]The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hip fracture: management. 2011.
[13]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip Fracture in the Elderly, Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2014.
[14]Australian and New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR) Steering Group. Australian and New Zealand Guideline for Hip Fracture Care - Improving Outcomes in Hip Fracture Management of Adults. 2014.
