3 麻醉與手術的危險因素
3.1 全身其他系統的並存疾病
根據我科300餘例老年手術病人的分析結果表明，約70%的患者術前均同時有並存疾病。對這些疾病的瞭解對於麻醉的選擇與處理極爲重要。老年患者行大手術後的死亡率易於偏高，其中尤以有並存疾病者爲然。
3.2 急症手術
死亡率可較擇期手術者顯著增加。主要是術前準備不充分，器官代償功能難以保持在“最佳”狀態。
3.3 構成高死亡率的因素
1、年齡70歲以上。
2、6個月以內有心肌梗塞史。
3、頻發室早。
5、胸、腹急診手術。
4 病理生理
隨着年齡的增長，體內各組織、器官的形態和解剖的改變均影響其生理功能。
4.1 身體組成成分的改變
1、骨骼肌萎縮，脂肪所佔比例相對增加，脂溶性藥物的分佈容積增大。
2、體內總水量減少，60歲以上男性體液僅佔體重的52%，女性爲42%，此改變影響藥物的代謝。
3、總水量減少主要是細胞內液減少，而細胞外液和血容量僅略降低，40歲以上女性血容量約減少16%，男性則減少8%。
4.2 心血管系統
1、心輸出量減少：可影響全麻藥的起效時間。老年人在靜脈麻醉藥行全麻誘導時的起效時間比年輕者慢；由於循環時間減慢吸入麻醉藥的起效時間也相應加快。
2、全身動脈硬化：外周血管阻力增加，冠狀動脈亦硬化，約70%的老年人患有程度不同的冠心病。
3、心臟代償功能差：應激瓜及運動時年輕者左室射血分數可增加10%-25%,老年人則難以增加。
4、心血管系統的腎上腺能受體數量減少，敏感性降低，可能是老年人對兒荷酚胺類藥物反應差的原因。需升高血壓2.67kpa(20mmhg)時所需新福林的劑量爲年輕者的2倍。
5、心臟傳導速度減慢，易出現早搏、房室或室內傳導阻滯等心律失常。
4.3 呼吸系統
1、通氣功能下降，肺容量減少，胸廓固定，胸肺順應性降低，用車肺活量減少，咳嗽力弱，術後易發生排痰困難。
2、氣體交換係數、交換面積均減少，因此動脈氧分壓隨年齡增長而降低。
4.4 中樞神經系統
3、圍手術期腦梗塞發生率相對較高，就避免血液濃縮，可適當進行血液稀釋。
4.5 肝、腎功能及內分泌系統的變化
2、腎小球濾過率、腎血流量及肌酐清除率均降低，但血肌酐基本正常。老年人對水、電解質的調節能力均較差，圍手術期應注意監測cvp及尿量。
3、老年人血漿腎素活性降低約30%-50%，而醛固酮又同時減少，故體內易瀦鉀排鈉，但老年人對低血鈉的瓜甚爲遲鈍，應予重視。
5 老年人藥代動力學、藥效學的改變
5.1 藥代動力學
1、老年人由於胃酸低，胃腸蠕動慢，口服藥物吸收慢，脂溶性藥物分佈容積大。
2、因血漿蛋白降低，藥物在血漿內與血漿蛋白結合減少，使血漿內遊離型藥物濃度增加。
5.2 藥效學
1、吸入麻醉藥：最低肺泡有效濃度（mac）隨年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，mac約降低4%。
6 麻醉處理
6.1 術前準備
1、術前仔細詢問病史，包括併發症及服藥情況。
2、經常服利尿劑者應檢查是否有低血鉀。服用單胺氧化酶抑制劑者，應術前停藥2周。
3、老年病人對術前用藥的耐受性個體差異極大，因此應根據病情決定。
6.2 全身麻醉
對於行胸及上腹部手術者全身麻醉仍爲適宜，誘導時需注意心血管反應，維持期避免麻醉過深所致血流動力學變化，術後應儘快清桓，老年人解剖生理的改變給麻醉帶來影響：
1、呼吸道的防禦反射能力隨年齡增長逐漸減弱，術後身體衰弱，即使在清醒狀態也可能發生誤吸。
2、老年人牙齒鬆動、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導時面罩不易扣緊且易發生反流與誤吸，急腹症時不論其進食時間均按飽胃處理。
3、老年人常合併椎基底動脈供血不足，氣管插管時頭勿過分後仰。
5、老年人腰骶及髖關節改變時對截石位耐受差，術中應妥善墊好體位，即使仰臥位術後腰背疼痛也難以避免。
6.3 椎管內麻醉
1、蛛網膜下腔阻滯：適用於會陰、下肢部位的短小手術。尤其是輕比重腰麻時，因藥物濃度低（0.1%地卡因或0.125%-0.2%丁哌卡因），對循環干擾小；腰麻後頭痛發生率亦較年輕者低；特別是老年人的常見病如經尿道行前列腺電切除術甚爲適宜。
2、連續硬脊膜外阻滯：可分次、小量給藥，對血流動力影響小；術後可早期活動，減少術後肺部併發症。所以對老年病人有一定優點。但老年人的硬膜外腔相對小，故一次給藥量應適當減少。
3、連續硬膜外阻滯加全身麻醉：全身麻醉可減少硬膜外阻滯時所需的輔助用藥，而硬膜外阻滯具有良好的鎮痛和肌松作用，可減少全麻藥和肌松藥的用量。對上腹部手術有一定優點。