3 概述
後天性口腔頜面部組織器官缺損及畸形主要因炎症（如走馬牙疳後遺症，嬰幼兒期頜骨結核後遺症等）、損傷（包括灼傷）和腫瘤切除術後引起，這些畸形與缺損除可導致外貌缺陷外，常引起口腔頜面部功能障礙，諸如進食、咀嚼困難，語言障礙及唾液外溢，長期不整復還可導致患者心理障礙及人格方面改變。
8 口腔頜面部後天畸形和缺損的病因
8.1 炎症
軟組織的化膿性炎症一般不致引起面部組織缺損。頜面骨的化膿性炎症，由於骨質壞死、溶解或分離排出，常可造成不同程度的頜面部不對稱性畸形。這種畸形可由於骨質缺損本身所引起；也可以由於頜骨生長發育中心，例如髁狀突的破壞而使頜骨一側發育受到抑制而造成繼發性畸形。
特異性炎症，包括梅毒、結核等均可以引起頜面部軟硬組織缺損與畸形。例如晚期梅毒的樹膠腫可導致齶部穿孔；梅毒可引起下一代鼻部發育缺陷而形成典型的鞍鼻。在特異性炎症中，最容易引起組織大塊壞死缺損的則要數壞疽性口炎（走馬疳）。壞疽性口炎不但可引起大片軟組織或骨組織壞死，而且還常因嚴重疤痕攣縮而導致牙關緊閉，造成假性顳頜關節強直。
此外，由於某些傳染病，例如天花及狼瘡（皮膚結核）不僅可遺留面部皮膚多發性凹陷性病損，有時還可因嚴重繼發感染而導致鼻前庭疤痕增殖，形成鼻腔閉鎖。
應當指出：由於抗生素的迅速發展，人民生活水平的不斷提高，在我國，由於炎症特別是由於壞疽性口炎而引起的頜面部獲得性缺損或畸形，正在逐年大幅度地下降和減少。
8.2 損傷
因交通事故引起頜面部畸形與缺損最爲常見。其次爲工業外傷，尤多見於大規模建設期的交通或房屋建築業。但隨着交通事業的發展和工業化水平的更加提高，因損傷而引起的畸形或缺損將會更進一步增多。
生活外傷，包括兒童期的跌落傷是造成一側（或雙側）顳下頜關節損傷，偏頜（或小頜）畸形的主要原因；有時還可因此伴發張口受限，併發真性顳下頜關節強直。
灼傷也常造成頜面部軟組織甚至器官的部分或全部缺失，後者最常發生於鼻尖及耳廓。由於瘢痕增殖以及瘢痕牽引所致的器官移位，如脣外翻、瞼外翻、鼻孔縮窄等也很常見。
火器傷多爲軟硬組織缺損同時存在，其嚴重程度與致傷源的種類、能量和部位密切相關。例如槍彈傷多呈腔道並有入口和出口；鳥槍擊傷多爲散在性，表淺性軟組織損傷伴鐵屑殘留；如果在口腔內發生爆炸傷，則常常引起口腔、口咽、上下頜骨的多發性、彌散性嚴重損傷。
自然災害引起者則最常見於地震，多爲擠壓傷。其特點是受傷人數多，且短期內迅速集中。傷型多爲複合傷，極少單獨口腔頜面部損傷。此外，由自然災害引起的口腔頜面部組織缺損，亦可見於凍傷。
8.3 腫瘤
由於腫瘤本身造成頜面部畸形者多爲一些良性腫瘤，這其中多數屬於先天性畸形，例如管型瘤、神經纖維瘤等。少數非先天性腫瘤，如頜骨囊腫、牙源性腫瘤等，則可因腫瘤的發展、壓迫等因素而形成不對稱畸形。對於其它良性或惡性腫瘤來說，則多數系由於手術治療後而後遺不同程度的缺損或畸形。病期愈晚，切除組織愈多，畸形缺損也愈大，而且常常還是複合組織缺損；功能障礙及外貌損毀自然也相當嚴重。
除手術以外，放射治療也可導致組織缺損（特別見於放射性骨壞死），或由於放療而引起發育抑制及組織萎縮性變。
此外，一些特殊的腫瘤局部治療方法，諸如冷凍治療、激光治療、栓塞治療等也可導致組織缺損或畸形。
由於腫瘤而引起的畸形或缺損，已是近年來頜面部獲得性缺損的主要原因之一。
8.4 其他
最常見爲醫源性畸形與缺損，諸如：注射液體石蠟及硅橡膠不當引起的組織畸形；或因手術處理不當，諸如組織瓣設計不良而致組織壞死等。
10 口腔頜面部後天畸形和缺損的併發症
口腔頜面部後天畸形和缺損長期不整復還可導致患者心理障礙及人格方面改變。
11 口腔頜面部後天畸形和缺損的診斷
後天性口腔頜面部畸形與缺損的診斷一般比較容易，只要通過詳細的問診與檢查，病因多不難明確。而明確病因對治療計劃的擬定又十分重要。例如，如確診爲梅毒引起的缺損畸形，必須在大劑量青黴素治療基本控制後，方可進行手術；如確診爲結核所引起者，則必須在結核非活動期，而且必須在抗結核治療的基礎上，才允許行手術治療。
在擬訂手術治療計劃以前，還必須確定是以畸形爲主還是以組織缺損爲主，因二者在治療計劃的選擇上是有所不同的。故術前應着重檢查局部畸形或缺損的部位、範圍、深淺，瘢痕的粘連、牽拉情況等，特別還應估計外貌缺損與實際缺損之間的差距。爲此宜以健側作爲對照，最好通過測量數據進行比較更爲準確；而且除靜態對比以外，還應行動態對比觀察，如此擬定的治療計劃方可獲得最好的效果。
12 口腔頜面部後天畸形和缺損的治療
12.1 手術原則
（1）選擇適當的手術時期，如瘢痕的切除整復術應在其增生、收縮變化恆定後進行；
（3）除靜態時對稱外，應儘量做到動態的平衡；
（5）骨組織缺損整復應儘量選用自體骨移植，生物人工材料的選擇應嚴格選擇適應證。
12.2 擬定計劃時的注意問題
在擬定口腔頜面部後天性畸形和缺損的治療計劃時，應注意以下幾個方面的問題：
12.2.1 （1）病員的健康狀況
進行整復手術之前，必須注意病員的全身狀況。身體健壯，營養良好，是創口癒合的有利條件；反之，患嚴重貧血、肺結核、糖尿病以及嚴重心血管疾病等均不宜作整復手術。一般情況下，血紅蛋白不應低於90～100g/L。
12.2.2 （2）年齡
老年及10歲以下病員，其合作程度及對多次手術的耐受性一般均較差；故在手術前應周密考慮，儘可能選擇需時較短，操作簡便而且效果亦較好的手術方法。
如必需在兒童期行器官（如耳、鼻）再造術時，其形成的器官大小應與正常人近似，因被移植的組織生長發育較慢，甚或無生長發育之能力。
12.2.3 （3）手術區及供組織區情況
口腔頜面部畸形與缺損的整復手術，關係着生理功能與外貌的恢復。除術前應着重檢查局部組織畸形或缺損的情況外，還應對預計的供組織區，包括其生活力、色澤以及可資利用組織的大小等進行詳細地檢查。
12.2.4 （4）手術時間
整復手術一般爲選擇性手術，宜在適合的時機進行。但在處理早期損傷病員時，爲了消滅創面及儘量早期恢復功能的需要；則常常與損傷的手術同時進行，並已成爲急症手術的組成部分。
整復手術還可分爲立即整復與延期整復兩類。立即整復，常在腫瘤切除術時同時進行，例如下頜骨腫瘤切除後立即植骨，立即皮瓣移植修復大面積軟組織缺損，以及保護重要的血管，硬腦膜等；嚴重損傷，特別是伴有大量軟組織缺損者，也是立即整復的手術指針。延期整復則多用於因損傷、炎症所引起的繼發畸形、缺損，以及不適宜立即整復的惡性腫瘤術後缺損的整復。
12.2.5 （5）病員的思想準備
整復手術有時需多次進行，因此術前應有充分估計。治療計劃應參考疾病的性質、程度、病員的要求，以及病員的職業、年齡、經濟情況等作全面考慮。原則是：以恢復功能爲主，兼顧外形；併力求達到功能與外形的統一。
手術前應將治療計劃，包括手術次數、需要時間、固定方法、飲食要求、預期效果等向病員及家屬詳細耐心地解釋，解除思想顧慮，取得病員的合作。一般說來，比較大型而複雜的畸形或缺損的整復手術，易使病員滿意；而微小的畸形或缺損，則往往不易滿足病員的要求。對後者更需術前作好思想準備工作。
此外，整復手術前後應作好形象記錄，包括照相、錄像以及採取記存模型等，以便日後對照了解或評定治療效果。
12.3 常見畸形和缺損的整復
12.3.1 （1）缺損畸形的整復
口腔面頸部軟組織缺損通常可分爲3種類型，即：黏膜缺損、皮膚缺損和複合缺損，後者包括黏膜和皮膚甚至深部肌肉及骨組織的同時缺損。口腔面頸部畸形則常常也是由於組織缺損所致。口腔面頸部的軟組織缺損的整複方法主要是各種組織的帶蒂或遊離移植。
12.3.1.1 ①脣頰缺損畸形的整復
脣頰部畸形及缺損多因炎症（主要是走馬疳後遺症）、損傷（包括灼傷）或腫瘤切除術後引起。脣頰缺損除可導致外貌缺陷外，常引起功能障礙，諸如進食不便，語言障礙，咀嚼困難以及涎液外溢等等。
脣頰部畸形或缺損整復的手術原則是：
除外形的整復外，一定要考慮功能的恢復，包括張口度及咀嚼功能；
除靜態時對稱外，應儘量做到動態平衡，這就常常要求應做肌肉或複合組織瓣轉移；
能用鄰近組織瓣轉移者，儘量不用遠距組織瓣，因其色澤近似，手術也較簡便。
12.3.1.1.1 A.口角歪斜
口角或頰部因瘢痕攣縮常可導致口角不在一水平線上，從而造成口角歪斜。因索狀瘢痕引起口角歪斜的手術方法主要是瘢痕切除，“Z”字成形術（圖1）。
在非索狀瘢痕，也無嚴重組織缺少的情況下，也可採用對側脣部及口角鄰近組織行“Z”字成形術以整復之。其方法是：
如口角歪向上，可在患側上脣近中線處沿紅脣緣做切口，延至同側口角部；再繼續彎向下脣，並沿紅脣緣向中線伸展；再彎向下外側皮膚形成一“Z”字切口和“1”、“2”兩組織瓣。先切開皮瓣“1”，可達肌層，充分鬆解瘢痕，此時，上斜之口角一般可降至正常水平。然後，視上脣部由於口角下降後缺損的大小，調整“2”瓣的大小，使之適合缺損部面積。校正無誤後，即將“2”瓣切開，自皮下分離，轉移向上插入上脣下降後形成的創面內，並縫合之（圖2）。如此則歪斜向上的口角即已下降與對側口角平行。下脣部遺留的三角形創面，可在切口兩側做潛行剝離後，直接拉攏縫合之。創口輕輕微包紮加壓1天后，可任其暴露乾燥，每天清洗。5～7天后，即可間斷拆除縫線。約1周後全部癒合。
如口角歪斜向下，可用同樣原則進行手術，但系採用上脣皮瓣轉移向下脣以整復之。
如因脣頰部嚴重組織缺損而引起口角歪斜，而局部又無組織可利用者，可在口角復位後用近距皮瓣（諸如額瓣或頸瓣）以修復遺留的創面。
12.3.1.1.2 B.小口畸形
口脣的縮小，多發生在嚴重的灼傷或某些炎症疾病之後。腫瘤切除術後也可引起。小口畸形常使病員飲食、語言、咀嚼、表情等生理功能活動受礙。
小口畸形的整復有各種方法，最常用的方法是：在口角處沿脣紅緣延伸，向外側皮膚作長短、大小適宜的三角形切口。如爲單側口裂過小，三角形的大小及頂端位置可參照正常側決定；如爲雙側口裂過小畸形，則頂端的位置應在兩側瞳孔垂直線上。切除三角切口內的皮膚、皮下組織，肌肉一般不作切除；黏膜則應予全部保留。沿口裂平面將三角形黏膜切開，至近三角頂端時，再加弧形直切口。將此3黏膜瓣分別翻轉向外，對合上、下皮膚切口的邊緣縫合，即形成新的口裂和脣紅組織（圖3）。
12.3.1.1.3 C.脣外翻或內卷
口周皮膚瘢痕或組織缺損常引起脣外翻；口脣內側黏膜缺失或瘢痕攣縮則常導致脣內卷。脣外翻或脣內卷均可導致牙外露，口脣閉合不全，涎液常外溢。
輕度脣外翻或內卷可視瘢痕性狀，外翻或內卷的程度和部位分別選用“Z”字成形術（圖4），“V”“Y”或“Y”“V”成形術以矯正之（圖5）。
較嚴重的而廣泛的脣外翻或內卷則常需選用瘢痕切除局部皮瓣或黏膜瓣轉移（圖6）。
嚴重的脣外翻多見於顏面部灼傷瘢痕。對於這類畸形缺損的主要治療方法是遊離植皮或遊離皮瓣整復，如受區血管條件不好，不能行遊離皮瓣整復時，則只能用皮管整復。
脣外翻選用遊離植皮時，以選用全厚皮片爲好。先將瘢痕切除，使口脣恢復正常位置後再行植皮。應注意：
瘢痕組織必需徹底切除；
脣的高度或長度應矯枉過正，一般應比正常位置要高或長約0.5cm，以補償植皮後期收縮；
12.3.1.1.4 D.脣紅缺損畸形
脣紅黏膜缺損可見於灼傷、損傷，以及口脣已用皮瓣或皮管修復尚待用黏膜形成口脣時。脣紅缺損可爲部分缺損，也可爲全脣紅缺損。
部分脣紅缺損，其範圍不超過上下脣1/3者，可以利用剩餘的脣紅形成一黏膜瓣，利用黏膜組織的彈性推進滑行至缺損部位修復之（圖7）。
部分脣紅缺損限於半側（1/2）上脣或下脣者，也可選用對側脣紅黏膜瓣帶蒂轉移法。注意黏膜瓣的長寬比例以不超過3∶1爲宜；轉移時蒂部切不可扭曲過大，以免壞死。如創口順利癒合，14天后即可行斷蒂術（圖8）。
全上脣或下脣脣紅缺損，或上下口脣脣紅均缺損時，則主要靠口脣內側正常黏膜滑行翻轉成形（圖9）。如口脣內側黏膜不足或甚至無黏膜存在時（如已用皮瓣或皮管形成了上下脣），則只有採用頰黏膜遊離移植；而最好和最可靠的方法可能是舌黏膜帶蒂移植：根據缺損的部位，在舌尖部形成帶蒂黏膜瓣，直接與形成脣紅的創面縫合（圖10）；2～3周後可以斷蒂，脣紅即已形成。本法的最大缺點是在移植期間，病員要禁止說話，而且必須進食流質飲食；如上下脣均需移植，必需分期進行；以及，雖然實際上以後並不影響病員說話，但常因心理因素致有的病員不願接受此種手術。
12.3.1.1.5 E.脣缺損畸形
脣缺損可由炎症、損傷或腫瘤切除後所致。脣是由皮膚、皮下組織、黏膜和肌肉組成，脣缺損一般係指全層複合組織缺損而言。脣部肌肉由面神經支配，能自如運動。因此，無論從功能或從外觀來看，均以儘量利用殘存的脣組織或對側的脣組織進行整復爲宜。
如脣缺損不超過全層的1/3，可利用脣組織的彈性及延展性，直接或經過鬆解後拉攏縫合。如脣缺損超過1/2以上時，應考慮選用鼻脣溝組織瓣或對側脣組織瓣交叉轉移。如脣組織缺損超過全層2/3以上時，雖利用剩餘脣組織瓣及鼻脣溝組織瓣亦嫌過少，此時，可再加用對側脣組織瓣以補充不足。
脣瓣的營養主要依靠脣紅緣內側黏膜下的脣動脈；正因爲這一點，脣組織瓣常能耐受大角度的旋轉，甚至扭轉180°仍能良好成活。因此，手術中必須仔細，切勿損傷脣動脈。對側脣瓣轉移時，脣瓣的設計部位應根據需要確定。如爲上脣中央部分缺損，脣瓣應儘可能選擇在下脣的中分，以免破壞口角的完整；如爲下脣中分缺損，爲了保存上脣人中及脣弓，則脣瓣以選擇在兩側爲宜。如缺損在脣部兩側，則脣瓣的蒂部也可設計在對側脣的兩外側方。對側脣組織瓣轉移後，一般在術後3周，待脣瓣完全癒合後，即可切斷蒂部；但亦有人主張在術後2周斷蒂，脣瓣仍可成活。經過血運測試後再斷蒂，是最穩妥保證脣瓣成活的方法。
脣缺損時，如尚伴有前牙的牙槽缺失或前牙脫落，則應先行義齒修復，以預防在脣瓣癒合後疤痕收縮而失去義齒修復的位置；並可協助手術，使脣瓣在正常位置癒合，從而使脣部在術後可顯得更爲豐滿美觀。
脣缺損整復術一般均可在局麻下進行。
直接拉攏縫合：適用於1/3以內的脣缺損。如縫合切口過長，可以行皮膚及皮下組織附加“Z”字成形術，以免術後疤痕攣縮形成脣部縫合口繼發凹陷性畸形。
鼻脣溝組織瓣轉移術：本法適用於上脣中部缺損在1/2左右者。先用亞甲藍（美藍）設計組織瓣，如（圖11）所示。原則上，組織瓣應儘量包括剩餘而能利用的所有脣以及鼻脣溝組織。點“1”爲剩餘脣，可利用的最內側脣緣。點“2”一般在鼻脣溝內，其位置由脣的高度，即“1”～“2”的距離決定。點“3”在脣外側方，“3”至口角的距離應等於或略小於“1”～“2”之距離，“2”～“3”之長短，可視脣缺少程度、脣瓣需要旋轉推進的程度而決定。一般旋轉推進愈多，則“2”～“3”線愈長，反之則可較短。
沿劃線用利刀垂直全層整齊地切開，如此即形成兩個長方形帶蒂脣瓣。將兩脣瓣向中線旋轉推進轉移縫合，即可恢復上脣中部缺損。縫合後如張力較大，可在雙側面頰部使用脣弓固定以減張。5～7天后，即可開始間斷拆除縫線。
脣交叉組織瓣轉移術：此法亦稱Abbe-Estlander法，適用於上、下脣缺損在1/2左右者。
如缺損在上脣中部，可在下脣中部切取一與缺損形態相符合的脣組織瓣，僅在紅脣緣留一小蒂部不切斷，以脣動脈作爲血運供應來源。先縫合下脣，再將脣瓣向上旋轉180°，向上填入上脣中部缺損處，分層縫合之（圖12）。下脣脣瓣大小的精確計算法應是：脣瓣的高度，應以缺損的高度決定；脣瓣的寬度爲下脣全長減去上脣剩餘脣長，再除以2。如此，則整復後的上下脣比例可大致相同。
2～3周後切斷蒂部並行修整，手術即告完成。在斷蒂前病員不能張口，可用玻璃管或橡皮管給予流質飲食。
應用同樣手術原則，也可以在上脣切取相應形狀脣瓣來整復下層缺損。如下脣缺損在正中部，也可先在一側鄰近口角的下脣做附加切口，將脣瓣轉移至中部，整復缺損；然後再將上脣鄰近口角處組織轉移至下脣側方缺損處縫合之（圖13）。這種方法不僅保證有足夠組織以整復下脣中部的缺損，還可避免選用轉移上脣中部組織，有損上脣人中外形輪廓的缺點。脣瓣轉移後3周，應再行口角開大術，使二側對稱。口角開大的方法與矯正小口畸形相同，已在前論及。
應用本法修復腫瘤切除後的缺損時，可根據具體情況將組織瓣設計成各種類形：三角形、矩形等均可。
三合一整復術：本法適用於上脣2/3以上缺損的整復。所謂三合一整復，即鼻脣溝組織瓣與脣交叉組織瓣手術的結合；其設計原則和方法與前述相同（圖14）。
脣頰組織瓣滑行推進術：本法亦稱Bernard手術。主要適用於下脣1/2～2/3的缺損。
在二側口角部設計二底與口裂平行的正三角形切口，三角形底的長度各應爲上脣長度減下脣剩餘脣再除以2。將三角形之二側斜邊全層切開，底邊只切透肌層而保留黏膜，然後將三角形內的皮膚、肌肉全部切除棄去。再於下脣頰溝皺摺處平行向後切開，此時，殘存之下脣組織瓣即可向中線滑行推進，在中線部位對位分層縫合；口角二側留下的三角形黏膜瓣向外翻轉，經修整後與皮膚縫合即形成新的下脣脣紅緣，手術即告完成（圖15）。本法的優點是不需二期行口角開大術，但在缺損過大者，常顯組織較緊張。
脣頰組織瓣旋轉推進術：本法亦稱扇形頰瓣轉移法。主要適用於下脣2/3以上或全下脣缺損。脣頰組織瓣應設計在二側，呈扇形。以一側爲例，點“1”應定在儘量可利用之剩餘脣緣或口角部；點“4”的位置在上脣皮膚及脣紅黏膜交界線上，應使“1”～“4”的距離相當於修復後下脣的1/2；“1”～“2”的距離應等於或稍大於“3”～“4”，此距離亦即欲形成下脣的高度；“2”～“3”的距離一般大於“1”～“4”。按上述連線全層切開，將二扇形組織瓣向下內旋轉推進，在中線相互縫合各創緣，遺留缺損區，由於頰部組織的彈性，可分層直接縫合關閉之（圖16）。有時爲了使扇形瓣轉移後遺留的缺損易於直接縫合，還可在“2”～“3”線的外側補充附加切口，以減少張力（圖17）。此法整復後常形成小口，可在創口癒合後2～3周，再行小口畸形矯正術，開大口角。
12.3.1.2 ②面頰部組織缺損畸形的整復
面頰部組織缺損的部位和程度不一。炎症所致者，可以是黏膜瘢痕攣縮或缺損，也可以伴有皮膚缺損；損傷，特別是火器傷，以及惡性腫瘤根治術後，則常遺留洞穿性全層組織缺損。因此，頰部缺損應根據具體情況設計手術方案。
12.3.1.2.1 A.面頰部皮膚缺損
以帶蒂皮瓣轉移整復爲最常用。皮瓣來源以鄰近組織（耳前後、頰、頸部等）爲宜（圖18）；有時亦可採用額部隧道皮瓣，通過皮下轉移（圖19）。行鄰近皮瓣轉移時，還必須同時考慮供皮區所造成的繼發性缺損創面的整復，通常可利用潛行分離，附加切口，遊離植皮以關閉。
對於包括皮下組織在內的大型頰部缺損，也可採用血管吻合的遊離皮瓣移植。供區可根據情況選自上臂內側、前臂等區域。
12.3.1.2.2 B.頰部黏膜缺損
小面積的頰黏膜缺損，一般採用遊離植皮以整復，植皮時應注意充分固定，以提高皮片成活率。頰黏膜後部或同時伴有臼後區及口咽部黏膜缺損者，用舌組織瓣帶蒂轉移修復（圖20）比較適合。大面積頰黏膜缺損時，也可考慮採用額部隧道皮瓣通過顴弓下隧道轉移整復（圖21）。
近年來，用血管吻合遊離皮瓣移植法整復頰黏膜缺損者亦日漸增多，其中以前臂皮瓣應用最廣，因其質地、厚度均比較接近口腔黏膜；且無面部繼發畸形之弊。遊離皮瓣移植時的受區血管多爲頜外動靜脈。
對於單純的頰黏膜缺損也可應用頰脂體修復且無須植皮；2～3周後即可上皮化。
12.3.1.2.3 C.頰部全層洞穿性缺損
整復時要考慮雙層同時整復（黏膜及皮膚）。對於陳舊性洞穿性缺損，裏層黏膜的整復多可應用缺損邊緣皮膚翻轉以形成裏層；較大型缺損或腫瘤切除後立即整復時，則不可能用缺損邊緣皮膚，此時可選用額部隧道皮瓣作裏層整復。外層皮膚的缺損則可按上述單純面頰皮膚缺損整復法進行之（圖22，23）。
頰部全層洞穿性缺損也可應用全額摺疊裸露皮瓣帶蒂轉移一次整復，皮瓣的前端充作內層（黏膜），後端充作外層（皮膚），在摺疊處可根據創面大小去除其上皮使呈裸露的創面，如此可使創口一期縫合而無遺留暫時性口內外交通的缺點（圖24）。
爲了避免面部遺留繼發性缺陷的弊端，最好選擇血管吻合的遊離皮瓣移植，其中也以前臂皮瓣爲常用，因其爲動脈幹網狀型血管皮瓣，可耐受摺疊和去除較多的上皮。
對於大面積缺損，特別是皮下組織或甚至伴有骨組織的缺損時，也可以選擇複合組織瓣移植，或各種組織瓣同時瓦合應用。例如，可用額部隧道皮瓣與肌皮瓣組合，或甚至用兩個遊離組織瓣同時移植（常用前臂皮瓣加胸大肌皮瓣或背闊肌皮瓣），也完全可獲得成功。
12.3.1.2.4 D.面頰部凹陷性畸形
如皮膚、黏膜完整僅有皮下組織或肌肉缺損而引起凹陷畸形時，可行真皮脂肪（大面積時常以選用血管吻合血循重建的移植爲佳）、骨（常用髂骨）、軟骨（常爲肋軟骨）或代用品（常用硅橡膠）填入，以糾正畸形。
12.3.1.3 ③鼻缺損畸形的整復
12.3.1.3.1 A.鞍鼻畸形
鼻樑塌陷如馬鞍狀稱爲鞍鼻。病員常因美容要求而來治療。實際上鞍鼻除畸形外，還常可伴有萎縮性鼻炎存在。
鞍鼻的病因可爲發育畸形；梅毒也是常見原因（不論先天或後天均可發生）。鼻部損傷，特別在鼻骨凹陷性骨折後未適當處理，也可發生繼發鞍鼻畸形。此外因鼻中隔膿腫未及早處理，感染可損壞鼻中隔軟骨，從而發生畸形。
鞍鼻整復的基本方法是用自體組織或代用品植入，以恢復其正常外形。在行整復術前，應估計好植入體的大小和形態。爲了使植入體更精確，尚可預先製備好蠟型，以便術中修整植入體時作爲參考。
鞍鼻整復所用植入體的取材以自體組織爲佳。可採用自體軟骨、異體軟骨；髂骨也可應用，但塑形較困難。象牙、塑料、硅橡膠等植入有脫出的可能。液體成形劑，無論是液狀石蠟或硅膠都禁忌使用，因可繼發石蠟瘤或硅瘤，且處理十分困難。
鞍鼻整復術的手術步驟如下：
一般以採用沿鼻尖、鼻翼外形作“鳥型”切口最常用，此切口最利於充分剝離和植入充填物。
切開皮膚、皮下組織，然後用小刀或細剪向鼻根部進行潛行剝離；範圍應大致相當於充填物的大小，剖離後形成的腔隙，以植入體正好放入爲度，不可太小，亦不可過大。潛行剝離的層次在骨膜下更易固定移植體；皮下組織厚度要均勻，更不能穿透皮膚。
按計劃將植入體放進創口。如有不合適處，可稍加修整後再放入。
切口原位縫合。爲了成形外鼻部需加壓力敷料；鼻孔內也應襯裹以油紗布的橡皮管，協助成形。
12.3.1.3.2 B.鼻小柱、鼻翼缺損畸形
臨牀上，單獨的鼻小柱缺損畸形較少見，一般均合併有鼻翼、鼻尖的缺損畸形。
損傷及走馬牙疳是鼻小柱、鼻翼畸形和缺損最多見的原因。結核也易毀壞鼻軟骨；由於鼻軟骨部與皮膚粘連較緊，故常形成鼻部軟骨缺損，造成鼻小柱、鼻翼、鼻尖部畸形。此外，腫瘤手術或放射治療後，亦可導致鼻小柱、鼻翼部皮膚、軟骨的缺損畸形。
方法甚多，需視缺損類型程度而選用。
鼻中隔存在者，可採用上脣皮瓣或鼻脣溝組織瓣轉移整復。由於上脣組織量不大，故上脣皮瓣只限於上脣組織正常而鼻小柱缺損不多者，臨牀應用不廣泛。鼻脣溝組織瓣是一種較好的供區，但需二期手術斷蒂（圖25）。鼻小柱缺損同時伴上脣缺損時，則可在二側鼻脣溝組織瓣轉移修復的同時一期修復鼻小柱（圖26）；如行脣交叉組織瓣整復，則鼻小柱可設計在下脣交叉轉移的組織瓣上（圖27）。
爲了不使面部留下繼發畸形，對單純鼻小柱缺損選用耳垂組織遊離移植似乎是最好的辦法。其具體步驟是：先將鼻中隔黏膜呈縱形切開，並分別稍向鼻尖及鼻底部延伸，剝離成創面；然後用玻璃紙按創面大小剪下，貼於耳垂外側處，用亞甲藍（美藍）畫線，切取一遊離組織瓣，稍加修整後即移植縫合於鼻中隔創面上，形成新的鼻小柱（圖28）。供組織區的耳垂可直接縫合。應指出的是：在縫合時，應儘量將耳垂後面的皮膚及皮下組織向前方推移，以儘量減少造成繼發性耳垂缺損畸形。
耳垂組織瓣切下後，必須用生理鹽水紗布包好，以免乾燥影響生長；最好能立即移植。由於耳垂組織瓣尚不能進行微血管吻合，故其成活能力一般較局部皮瓣爲差，所以在手術過程中更要小心注意避免損傷組織和仔細止血；術後宜輕輕加壓包紮14天左右。
鼻小柱伴中隔缺損時，一般只修復鼻小柱而勿需修復中隔。最好的修復方法是以鼻脣溝管狀皮瓣修復爲好。皮瓣蒂設計可位於上方；也可位於下方。無論位於上方或位於下方，都必須使皮管尖端能轉移到鼻尖部位。皮瓣形成後，要縫成管狀創面與鼻尖相縫合。距第2次手術後14～21天，即可行二期皮瓣斷蒂術。剩餘之皮瓣可迴歸原位（見圖25）。
如爲避免面部繼發性畸形，有時對鼻中隔缺失的單純鼻小柱缺損也可採用上臂小皮管修復。
鼻翼畸形常見於脣裂病員也可繼發於其他原因。其表現有鼻孔過小、鼻孔過大以及鼻翼移位等。
鼻翼缺損的整複方法，應根據鼻翼缺損的範圍、瘢痕組織的性質，以及缺損周圍組織健康情況而選擇手術方法。
全厚皮片移植法：系利用缺損瘢痕組織瓣翻轉作襯裏；全厚皮片移植修復鼻翼外層。此種方法僅限用於皮膚瘢痕性缺損，軟骨正常，而且鼻尖、鼻小柱位置均正常者。
用亞甲藍（美藍）在缺損上方之瘢痕組織上劃一弧形線。局部浸潤麻醉，用銳刀沿劃線切開瘢痕組織至皮下，向下剝離至相當於鼻翼缺損前部邊緣平面。在剝離過程中應始終保持均勻地在同一水平面；慎勿傷及皮瓣蒂部及其缺損邊緣部分。在剝離之瘢痕組織翻轉作鼻襯裏，如皮瓣嫌過寬，可根據需要在正中作三角形切除後縫合以縮小之；然後按創面大小，從頸部或耳後切取全厚皮片，移植於創面上，加壓包紮；鼻孔用外繞碘仿紗布之橡皮管支撐鼻翼，外再以膠布固定敷料（圖29）。
對於比上述更小的鼻翼缺損（最好是不超過一側鼻翼1/2的缺損），而且缺損
部之上方鼻側組織健康者，根據上述原則可設計矩形皮瓣向下翻轉作襯裏，並將皮瓣尖端摺疊形成鼻翼緣，然後用全厚植皮覆蓋創面形成鼻翼部皮膚。本法的優點是可借皮瓣形成新的鼻翼緣（圖30）。
局部皮瓣整復法：適用於一側或雙側鼻翼全缺損。簡單易行，效果亦佳。
局部皮瓣最常用者仍是鼻脣溝皮瓣。注意皮瓣蒂部的設計必須高於缺損部位。皮瓣之遊離端可翻卷向鼻腔側作襯裏，也可用缺損區上緣的皮膚翻轉作襯裏。供皮瓣區可拉攏縫合。皮瓣癒合後蒂部常需要做一次修整（圖31）。
由於鼻脣溝區含有頜外動脈的移行終支——鼻外側支及內眥動脈，故鼻脣溝皮瓣在一定程度上也可以看作爲軸型皮瓣，而以皮下皮瓣或隧道皮瓣的方式進行轉移。其方法是：在鼻脣溝部根據缺損大小劃線設計皮瓣；然後再按動脈搏動走向畫一標誌線。沿劃線將皮膚切開在皮下組織平面將二側皮膚掀起，然後製備皮膚皮瓣及一裸露而無上皮的皮下組織蒂，通過向鼻翼缺損處所做的皮下隧道，使皮瓣至缺損區就位。皮瓣前端予以摺疊以形成鼻腔面。縫合後應輕輕加壓包紮（圖32）。
鼻脣溝皮下皮瓣或隧道皮瓣修復法的優點是一般只需1次手術，特別適用於鼻翼腫瘤切除術後缺損的立即整復。
耳廓複合組織瓣遊離移植法：本法對鼻翼缺損不超過1.5cm左右，而且鼻尖及鼻翼基底完整者效果較佳。
局部浸潤麻醉。用11或15號刀片，沿缺損之邊緣呈弧形切開，於鼻軟骨之上及下面潛行分離皮膚及鼻腔黏膜，深約0.4～0.5cm；復以銳剪去除鼻翼缺損邊緣之瘢痕組織，並加修整，造成新鮮創面。遊離出之鼻翼軟骨應切去0.5cm，以供將來移植之耳廓軟骨能夠插入。缺損部創面準備好後，用亞甲藍（美藍）及玻璃紙畫出缺損之大小，在同側或對側耳廓上部切取耳廓複合組織瓣（包括皮膚及軟骨）移植。供組織瓣的耳廓創面可以細絲線分層縫合。耳廓與缺損部縫合時，應先縫鼻腔側，從頂端開始，如此則操作較易（圖33）。縫合完畢後應行加壓包紮14天。
進行耳廓複合組織瓣遊離移植時，要求技術熟練、迅速、準確、操作輕快；離體的耳廓要求在15～30min內完成移植手術，如時間過長將影響成活。
術後移植之組織瓣一般呈白色；經過一晝夜後可能變爲黑褐色。但此並非一定壞死，往往經過5～6天后，表面脫一層黑痂，顏色又慢慢變爲正常，最後成活；若顏色持久不恢復，則說明壞死，手術失敗。
本手術法的最大優點是無面部繼發性畸形；由於其無血管可供吻合，故移植體較小是其缺點。
一般應按缺損情況靈活設計手術方案。可參考前述的鼻小柱、鼻翼缺損整復法。一般認爲以上臂內側皮管整復較好，當然也可採用遊離皮瓣（以頜外動靜脈爲受區供養血管）。但無論採用何種方法，往往均需多次手術始可完成。對於嚴重的病例有時需行全鼻再造術。
全鼻缺損應包括鼻骨、鼻軟骨、鼻中隔軟骨及皮膚的完全缺損。此種缺損所需組織較多。
有時，鼻部軟骨全部缺損形成的鼻部攣縮和塌陷，以及鼻下部的完全缺損亦需採用全鼻整復術，方能獲得良好的效果。
12.3.2 （2）舌再造術
舌是語言、吞嚥和協助口腔行使咀嚼功能的重要器官。舌的運動靈活，在語言時是發舌齒音、舌齶音以及捲舌音等不可缺少的器官；在咀嚼時，舌起着輸送和攪拌食物的作用；在吞嚥時，舌根向後推移與齶部，特別是軟齶接觸，並使會厭後傾，關閉氣道，將食物團塊壓迫進入食管，完成最後的吞嚥動作（口咽相）；這種壓迫作用在吞嚥動力學方面被稱爲口咽推進泵動力結構。因此，舌體缺失或功能不足時可導致發音不清；食物團塊不能很好被拌和，致常呈囫圇吞棗式的進入食管；由於舌根不能後移，會厭關閉不全，還可發生誤吸，並伴發吸入性肺炎等合併症。因此舌缺損到一定限度時必須行舌再造術，以最大限度地恢復舌的功能。
1965年Mayer曾報道用肩胸皮管行舌缺損再造術。近年則以採用帶蒂組織瓣或血管化遊離組織瓣移植爲主要手段。國內報道在1978～1987的10年中對舌癌根治術後立即行舌再造術者共224例，234塊組織瓣，其成功率達94.0%（220/234）。舌再造常用的組織瓣類型如表1及表2所示。
舌再造的方法應根據缺損大小、部位以及是否伴有其他軟、硬組織缺損等情況而選用不同的組織瓣，其適應證如下：
①舌體缺損在1/2以內者，一般不必行舌再造術。舌的代償能力很強，經訓練後可以基本恢復舌的正常功能。應當強調的是，在縫合時應將舌緣與舌緣，或舌緣與口底縫合，而不應將舌緣與頰黏膜或頰側牙齦縫合，因其不但影響舌的運動，也影響到以後義齒的鑲裝。
②舌體缺損一半者，一般採用皮瓣修復即可滿意地恢復舌的外形和體積。在組織瓣選擇方面以前臂及肩胛遊離皮瓣爲好；在帶蒂皮瓣中可選擇全額皮瓣。除此之外，薄的肌皮瓣也可應用，諸如頸闊肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣以及股薄肌皮瓣等均可選用。
③舌體缺損2/3以上者應以選擇厚肌皮瓣移植爲佳，因可提供較多的組織量。對這類病例當以胸大肌皮瓣與背闊肌皮瓣爲首選；前者一般採用帶蒂轉移方式，後者則以選用吻合血管的遊離移植爲好。
用舌骨下肌羣皮瓣行再造術爲王弘士首先提出。該肌皮瓣是以甲狀腺上血管爲血供的帶蒂轉移肌皮瓣；該瓣包括胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌，必要時還可包含部分頸闊肌與胸鎖乳突肌而形成一個複合肌皮瓣。這個瓣用於舌再造有下述優點：①組織瓣移動距離小，轉移方便；②具有一定的肌肉量；③細心保留舌下神經襻時，有可能保存該肌瓣的運動功能。其缺點是：①供瓣太大時，供區需再轉移胸部皮瓣以覆蓋頸部供區創面；②皮瓣的靜脈迴流易發生障礙；皮瓣成活率僅90%左右。③頸部有淋巴結轉移，頸內靜脈不能保留時，此瓣不宜應用；④對全舌體缺損病例，肌肉量仍嫌不足。
④舌根部缺損，可爲部分也可爲全缺失，如爲全舌根缺失則舌體部亦無法保留，爲典型的全舌缺損。舌根部缺損者當以薄肌皮瓣爲首選；如爲全舌缺損，自仍應以胸大肌或背闊肌皮瓣爲最佳的供瓣。
⑤晚期舌癌已浸潤口底下頜骨者，除考慮舌及口底的重建外，還要考慮頜骨缺失的一期整復。此時肋骨背闊肌皮瓣自應作爲首選，並可獲得較佳的外形效果。
舌再造術在恢復舌的外形及體積方面應當說是基本成功的，但從恢復舌的複雜功能角度來說，特別是對全舌缺損，全舌再造後的功能恢復仍有不少差距。近年來在所謂舌的功能性恢復（dynamic recovery）或功能性再造（functional reconstruction）愈來愈受到人們的重視。研究的焦點集中在舌肌運動神經的再支配方面。其方法有：①神經吻合法，即將移植供體的支配運動神經與舌下神經殘端（近顱端）吻合。②神經植入法，是將正常受區的支配運動神經，舌下神經的中樞端埋植在移植供體的肌肉中；希望植入神經的終末端發生的再生軸突與肌細胞能建立新的神經-肌肉聯繫，從而建立新生的運動終板。③帶神經的肌肉蒂植入，與神經植入不同的是將移植神經與其正常支配的部分肌肉切下後一併植入失神經支配的肌肉供體內。以上方法在實驗研究中均有較爲明顯地動力恢復的證據；臨牀上也有個別所謂動力性恢復的報道。然而，迄今爲止，舌動力性恢復問題仍然未能得到根本解決，這是由於舌肌的構造複雜而精細，有橫肌、縱肌、直肌；除舌肌外，還有舌外肌的支配活動。因此要想恢復舌精細運動的動力需求，可能在短時期內還是一個難以攻克的難題。
有人對舌再造術與腫瘤復發的關係持一定的保留態度，但據一組舌癌病員的隨訪資料，行舌再造與未行舌再造病例的生存率比較並無顯著統計學差異（表3），因而可以認爲，舌癌根治術後行舌再造術者，只要嚴格根據適應證進行，應是安全的，值得采用的方法。
12.3.3 （3）齶再造術
齶由硬齶及軟齶兩部分組成。硬齶無運動，主要起隔離口鼻腔的作用；由於其呈拱形，在發音時除與舌接觸發生舌齶音外，還對有氣流通過的發音音素起形成作用。軟齶是齶的活動部分，上提與咽後壁接觸，可關閉口腔通向鼻咽的通道，稱爲齶咽閉合；齶咽閉合不但能阻止吞嚥的食物，特別是流體食物返流入鼻腔，還能阻止發音時空氣泄漏入鼻腔而產生嚴重的鼻音音質。根據上述生理特點，齶的缺損勢必導致口鼻腔相通；導致食物反流進入鼻腔；導致影響舌齶音、氣流音的發音，並呈現嚴重的鼻音音質和語言。因此，從提高生存質量的角度來看，齶缺損均應作修復，無論是採用外科手術，抑或是配戴修復體。
12.3.3.1 ①硬齶再造術
硬齶缺損多見於腫瘤手術後。通常，由於切除範圍較廣，多數情況下爲齶骨及上頜骨的聯合缺損，或稱爲齶頜缺損。傳統的修復方法爲配戴修復體，不但可以充塞死腔，起隔離作用，還可以解決牙列的重建；由於可隨時卸下，對觀察腫瘤有無早期復發也十分有利。其缺點是，在大多數情況下，需要待創口癒合後才能製作和配戴，通常在幾個月之後；在此期內病員可感到不便。其次，如缺損大，固位條件差時，可形成固位不良、不密合以及產生漏氣等缺點；第三，可因修復體引起繼發性創傷，形成褥瘡性潰瘍。因此，近年來應用各種遊離組織瓣行齶再造有增加的趨勢。由於解剖部位、病理類型等各種因素，硬齶再造術的適應證應嚴加掌握。在目前情況下，行立即硬齶再造術的指徵應是：
A.腫瘤原發於齶、齦部而未侵及上頜竇者；原發性上頜竇癌一般不宜行立即齶再造術。
B.能有較大把握安全徹底切除的腫瘤。
C.病理程度屬低度惡性，臨牀復發機會較少者。
硬齶再造術的組織瓣移植，主要是應用肌皮瓣，可以修復單純的齶頜缺損，也可修復洞穿性的齶頜缺損。
Tideman等應用顳肌瓣帶蒂轉移整復齶頜缺損，認爲無須植皮創面即可自行癒合。用顳肌瓣一般不能全部充塞死腔，有時可遺留小的口鼻腔瘻。爲此，可加用頰脂體瓣作爲充塞物。近年有人採用顳筋膜-顱骨（頂骨）島狀瓣轉移修復齶頜缺損，在這方面還需進一步積累經驗。
全額皮瓣也可應用。與顳肌瓣轉移的情況一樣也無法消滅死腔，在鼻腔面常需用碘仿紗條填塞，一直到創口癒合之後。其不足之處也與顳肌瓣轉移基本相似。
12.3.3.2 ②軟齶再造術
可爲軟齶部分再造，也可爲軟齶全部再造。因腫瘤手術導致的軟齶缺失，常常還伴有咽側壁的缺損。
軟齶再造的適應證比硬齶再造要寬，這是由於：①軟齶缺失一般無法用修復體進行重建；②軟齶除與硬齶及咽側有一定連續性外，爲一週界較明顯的獨立的器官；手術切除相對也容易徹底。
部分軟齶伴咽側壁的缺損，應以額部皮瓣轉移最爲簡單、實用；當然，也可選用前臂皮瓣。對全軟齶的再造則以前臂皮瓣爲首選。
軟齶再造術由於要解決口鼻腔面的雙重組織重建，臨牀上有兩種方法可以採用，即：一期成形及二期成形術：一期成形系將咽後壁組織瓣翻起充作軟齶的鼻腔面與轉移的前臂或額瓣瓦合式疊合，一期完成手術；二期成形則指在手術前7～10天，於前臂或額瓣下行遊禽植皮，以充作鼻腔面，第二期手術再行病竈切除及皮瓣轉移以完成軟齶的修復。根據國內的臨牀經驗，以一期手術爲最適用，由於咽後壁瓣的懸吊作用可避免再造的軟齶下垂，有利於齶咽閉合。其缺點是，在全軟齶再造時，鼻腔面的兩側仍可能遺留少許創面。
軟齶再造後，可封閉口鼻腔通道，縮小咽腔及有利於齶咽閉合。由於軟齶的運動形式比舌要簡單得多，故發音效果較好。應當說全軟齶再造雖未能全部達到動力性恢復的要求，但其恢復功能的效果要遠優於全舌再造術。