4 別名
bricker手術；leal conduit；Bricker迴腸膀胱術；Bricker pouch
5 分類
7 概述
迴腸膀胱術系1950年Bricker首次成功地應用於臨牀，故又稱爲Bricker手術。其基本術式是取一段帶系膜的遊離迴腸，將其近端關閉後與兩側輸尿管吻合，遠端行腹壁皮膚造口，尿液即經此造口排出體外。實踐表明，迴腸膀胱術是一種比較滿意的尿流改道術（iversion of urine）。優點是迴腸膀胱較短，形若“通道（conduit）”，尿液引流通暢，術後迴腸膀胱對尿液中的代謝產物和電解質的吸收較少，極少發生電解質紊亂；輸尿管反流的發生率較低；手術操作比較簡單。主要缺點是迴腸膀胱無貯尿功能（即處於尿失禁狀態），需要佩帶集尿器，病人術後對此有一個適應過程；部分病例仍會出現一些併發症。因此，迴腸膀胱分流術已成爲公認的優選手術方法。
8 適應症
迴腸膀胱術適用於：
1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。
3.神經源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反覆尿路感染和腎功能嚴重受損者。
5.間質性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮，呈尿失禁狀態者。
7.膀胱癌施行全膀胱切除術之前先行分流或在手術當時同時施行。
9 禁忌症
1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。
2.腹部外傷、手術或炎症所致的腸粘連者，腹腔結核、腫瘤、炎症或迴腸已廣泛切除者。
3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。
10 術前準備
1.爲避免術後發生集尿器周圍溢尿，宜將集尿器試佩戴於右下腹部，選定出迴腸膀胱造口的最佳位置，並予以標誌之。
2.腸道準備 有腸道蛔蟲者，應驅蛔蟲治療。術前2～3d半流質，口服新黴素1g，每日4次，或鏈黴素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和維生素K 8mg，每日3次。術前清潔灌腸。
4.備血600ml。
12 手術步驟
2.造瘻口部位的選擇 造瘻口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應在病人麻醉後用美藍標明。一般選在右側，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達臍水平，內緣達正中線。同時標明造瘻口中心和環形周。也要標記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位於其下緣之下[圖1 ⑴]。
⑴下腹橫切口
3.切口 作下腹橫切口，起自一側髂前上棘止於另一側髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位於預定的造瘻口之下。然後將腹壁各層沿切口線切斷，並結紮腹壁下深動、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結腸外側和下緣的腹膜，分離右側的回盲部和左側的乙狀結腸[圖1 ⑵]。
4.切斷輸尿管 透時腹膜往往可見右側輸尿管越過髂血管並在其內側進入盆腔[圖1 ⑶]。將輸尿管上的腹膜切開並將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內側，凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細保留。在骨盆邊緣之下3～4cm處切斷輸尿管，並將斷端結紮，短時間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴張而無損於腎臟，有利於以後的輸尿管吻合[圖1 ⑷]。將輸尿管上段分離到腹主動脈分叉處之上，並由該處後腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側，將乙狀結腸向內推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側那樣分離和切斷左輸尿管。將結腸向前提起，在腸繫膜下動脈的分支後用手指分至後腹膜上的開孔處。最後將一直角鉗穿過該開孔，將遊離的左輸尿管末端，帶到後腹膜的開孔處，與右輸尿管並列[圖1 ⑸]。
5.遊離分流迴腸袢 分流迴腸袢應很快使尿液通過，並在很低的壓力下進入尿袋。分流腸管應該短、順蠕動和血運良好。迴腸優於結腸因爲蠕動較活動而吸收能力、腔內壓力和容量較小。
分流腸管的最短途徑是穿經腹腔，它比腹腔外分流腸管阻塞的機會要小，分流腸管由腹主動脈分叉處到中線一側的造瘻口，由於外側間隙寬廣，不易引起腸梗阻，因此不必試圖將其關閉。
用末段迴腸作爲分流腸管。其最終長度約爲15cm，但開始可分出一較長腸段（20～25cm），以便在造瘻時根據各方面張力情況適當修短[圖1 ⑹]。分流腸管的近端可靠近腹主動脈分叉處和腸繫膜根部，而遠端需通過腸繫膜的無血管區開孔，由腹壁造瘻口無張力地引出。
⑹腸段的不同兩斷端需經不同的處理
首先從迴腸遠段開始，將末端迴腸提起，通過照光了解血管走行[圖1 ⑺]。找到回結腸動脈與腸繫膜上動脈最後分支之間的無血管區開孔，然後在距迴盲瓣4～5cm處將邊緣血管切斷，在分流腸管的遠端用一牽引縫合作標記，避免分流腸袢蠕動方向弄錯；逆蠕動方向的分流術可引致腎積水。然後順末段迴腸選爲遠端切斷處向上測量20～25cm，作爲近端切斷處。在該處的腸繫膜緣開孔結紮3～4支終末血管支[圖1 ⑻]。
在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成迴腸分流腸袢的遊離。以端-端吻合術式恢復腸道的連續性。將腸繫膜開孔大部縫合，但在腸繫膜根部留出孔道供分流腸袢通過[圖1 ⑼]。
6.輸尿管迴腸吻合 第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下並在後腹膜開孔之下4～5cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分，送病理學檢查或冰凍切片檢查，排除未疑及的輸尿管癌或原位癌；如發現有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管，如有廣泛牽累，則適應作腎輸尿管切除術。在輸尿管血管供應的對側將兩輸尿管端各縱切2cm並修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細腸線向上連接其後緣[圖1 ⑽]。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅韌外層並拉緊。在到達修剪部上端之前，向腎盂插入10f氣囊輸尿管導管作支架。導管應該順利通過，表示無輸尿管梗阻。然後連續縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角[圖1 ⑾]。
⑾向輸尿管放支架後將前緣縫合
將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏，務使沒有張力[圖1 ⑿]。用細腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結的輸尿管管徑不同，縫合時應注意消除其差距[圖1 ⒀]。
⑿修剪腸段使之適當
輸尿管迴腸吻合完成之後，應將後腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流迴腸壁上，這樣可使吻合口居於腹膜後位置，並減少吻合口張力。然後將分流迴腸袢由保留未縫的腸繫膜開孔處穿過，將多餘的開孔孔隙間斷縫合。
7.形成造瘻口 按預計的造瘻口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘻口頂出，在兩指間將腹直肌後鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過[圖1 ⒁]。
a.切除一片皮膚
b.縱切腹直肌前鞘
c.分開腹直肌
d.皮膚窗孔應容二指
⒁在腹壁作一腸段通過的窗孔
由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠端，經腹壁開口處拉出，至少拉出6～8cm，纔夠翻出適當長度的造瘻口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠端翻轉，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉的狀態。此時造瘻口應凸出在皮膚表面2cm之上，並呈現健康的粉紅色[圖1 ⒂]。
a.腸段需突出皮膚6～8cm
b.固定腸段到皮下筋膜
c.外翻縫線
d.最後縫線
⒂造口的形狀
13 術中注意事項
1.遊離分流腸袢 迴腸末段有時因以往放射治療增厚，達不到選作分流的泌尿器官如左腎盂。對這種病人，應另選一段小腸作分流用。由於腸繫膜動脈呈扇狀分佈到腸壁，因此在處理分流腸袢的系膜時，應注意不損害其血液供應，一般切開分流腸袢遠端的系膜應深些，因爲遠端需達到皮膚。
偶爾在遊離分流腸袢時雖作了各種努力，腸襻的顏色仍然比正常爲暗，腸蠕動雖仍存在，但腸繫膜出現斑點。如經熱敷仍然不能很快改善，應將其切除，另選其它腸段。
2.造瘻口 爲了避免分流腸袢遠端出現張力，須將造瘻口選擇在另一部位，或做一不翻轉的平造瘻口。平造瘻口可節省出5cm迴腸，血運也比翻轉的更好。
3.單個輸尿管 假如靜脈腎盂造影顯露一側腎臟無功能，可用同位素腎圖鑑別屬於梗阻或腎實質破壞引起的無功能。當腎實質大部被結核破壞時，可結紮病側輸尿管，而將另側輸尿管吻合到分流腸袢。將單個輸尿管修剪成壓舌板狀，將該管與迴腸分流腸袢作端側吻合，然後將該吻合口納入腹膜後間隙[圖2]。結紮無功能腎的輸尿管並不經常引起症狀，但偶爾腎臟可發生腎積水，引起疼痛，必須予以切除。
⑵與分流腸袢吻合
4.不應出現的手術錯誤
14 術後處理
1.禁食，胃腸減壓，靜脈輸液48小時以上，直到腸麻痹期渡過。
2.不可立即裝置永久性尿袋。術後造瘻口可發生水腫，應先使用一臨時透明尿袋。
3.如曾放香菸引流，應在術後第4日去除。如曾使用支架，應在第7日去除，並在病程記錄中注明，因爲支架可縮入分流腸袢。
15 術後併發症
迴腸尿分流術是一複雜手術，如與全膀胱切除術同時一期完成，常有術後併發症發生，必須嚴密觀察，及早治療。
1.無尿症及漏尿：術後當日泌尿外科醫生首先應知道尿是否通過造瘻口。如果腸袢內無尿，可能有幾個原因：①腎性或腎前性無尿症；②梗阻；③漏尿。
分流後診斷腎性或腎前性的無尿症是困難的，只有除外梗阻和尿漏才能確定。應檢查中心靜脈壓，並靜脈輸入100～200ml 20%甘露醇衝擊治療，觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架，可在造瘻口內插入一導尿管，有時尿液可瀦留在分流腸袢內而誤診爲無尿。
梗阻作爲無尿症的原因是罕見的，尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見於孤獨腎病人。孤獨腎的輸尿管可在橫越乙狀結腸系膜處被阻，以致尿液不能進入分流腸袢。
尿漏入腹腔常表現爲由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否爲尿液，需測定引流液尿素含量是否高於血液。有時並無尿液引出而所呈現的體徵是敗血症或腸麻痹；假如血尿素（但不是肌酐）值升高，應懷疑尿漏，即需作分流腸袢造影證實，可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術療法有時能治癒尿漏，但最好還是進行手術探查，尤其對尿漏已持續72小時以上者。往往尿漏是來自輸尿管迴腸吻合處，應在輸尿管支架上修補。
2.造瘻口或分流腸袢壞死 泌尿外科醫師在術後當天想知道的第二件事，就是造瘻腸袢是否健康。如呈粉紅色，表示血運良好，如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進一步惡化，需探查病人，弄明是造瘻口腸壁還是整個分流腸袢受到影響。假如整個分流腸袢缺血，須將其切除，連接的輸尿管閉合並做雙側腎造瘻術，3個月之後，另作新分流腸袢。如果只是造瘻口腸壁壞死，可將其切除，並由原來分流腸袢製成新的平造瘻口。
3.腸梗阻 假如盲腸沒有充分分離，末段迴腸可在分流腸袢橫過處發生梗阻，內疝和大網膜與腸繫膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經確定，而非手術療法又不奏效，應立即手術探查，予以緩解。
16 晚期併發症
最重要的晚期併發症是尿路梗阻，合併感染，往往導致進行性腎功衰竭。
1.造瘻口狹窄 造瘻口狹窄往往引起局部缺血。測量其管徑可證實它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動，每2～5分鐘排出一股尿；如間隔時間延長，提示造瘻口狹窄，分流腸袢擴張。可向分流腸袢插一導尿管，測量其殘餘尿（10ml以上）及腸腔內壓（超過1.96kpa（20cmh2o））以證實這一診斷；靜脈內尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴張的分流腸袢。在這種情況下，須行造瘻口改建術。
2.輸尿管迴腸吻合口狹窄 這種併發症常由於吻合口部分破裂後形成瘢痕所致，當病人訴說反覆發作腰痛和發熱時應予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴張，但分流腸袢不擴張，分流腸袢內的壓力可少於20cmh2o。應手術探查病人，並重建吻合口。
3.結石形成 腎內結石往往是感染性的，爲變形桿菌所引起，可像其他腎結石那樣治療。所有結石取出後，必須徹底治療感染。分流腸袢內的結石几乎都合併有造瘻口狹窄，應在造瘻口重建時將其取出。
4.造瘻口分流腸袢脫出 將分流腸袢遠端從前腹壁處遊離，切除多餘部分，重建造瘻口。
5.造瘻口旁的疝形成 需讓病人配帶一適當的腰帶。
17 尿袋的護理
尿袋有兩種基本類型：一種是單件的，另一種是兩聯的。單件的用膠布固定，更換時連同膠布一同揭換；兩聯的是袋緣和盛袋可以脫開，更換較易。盛袋可以每日更換1～2次。袋緣必須與造瘻口的大小基本適合。應準確測出造瘻口的橫徑，袋緣與造瘻口之間應有2mm間隙。假如袋緣太緊，能切割造瘻口，這樣就需重建造瘻口；假如間隙太寬，造瘻口周圍的皮膚就會受浸漬而潰破或增厚。
膠布粘貼的皮膚發炎可越來越重，應更換膠布的品種；如仍不見好轉，則應摘去尿袋，並在分流腸袢中留置氣囊導尿管若干日，直到皮膚癒合。
有些造瘻口不時輕度流血；也有一些造瘻口可大量出血，這種出血有的明顯來自造瘻口，但也有可能來自上段尿路的腫瘤，須進一步檢查。