4 別名
虹膜腫瘤切除術；excision of iris neoplasms
7 概述
虹膜腫物位於眼球前節，通過透明的角膜和前房可以直接觀察到腫物。因此，虹膜腫物易於早期發現。虹膜腫物分爲非腫瘤和腫瘤兩類。非腫瘤性的有色素上皮增生、外傷植入性虹膜囊腫或虹膜珍珠狀囊腫，是在眼球穿通傷或內眼手術中，使眼前部的上皮組織被移植到虹膜內發展而成的。
植入的上皮可爲結膜上皮、角膜上皮或眼瞼皮膚表皮，甚至睫毛根部的毛囊上皮。還有報道因白內障囊內摘除玻璃體外溢，致使視網膜神經膠質組織植入，而後發生前房內神經膠質囊樣增生。一般潛伏時間短者數週，長者數年，以後始逐漸有囊性腫物形成（圖8.11.1.1-1）。若囊壁甚薄，囊中含有淡黃色稀薄液體者，稱爲漿液性囊腫；若囊壁較厚，臨牀上呈現爲灰白色實質樣腫物，狀似珍珠者稱爲珍珠狀囊腫。前一種囊壁大多由1～2層很薄的上皮細胞構成，後一種囊壁厚，由許多層向心排列的上皮細胞構成，中央部可因變性而有類脂質或顆粒樣物質沉積。此兩種虹膜囊腫均以位於虹膜周邊部分爲多見，但亦可向前房、房角或後房各個方向發展，並可通過外傷造成的管道，形成與眼外相溝通的瘻管。虹膜囊腫形成後，除少數可維持多年不變或逐漸縮小、甚至萎縮消失外，多數病例是緩慢增大，眼內壓逐漸升高，最後以黑矇性青光眼導致失明。也可在囊腫發展過程中，由於其內含物對葡萄膜的刺激作用，而併發虹膜睫狀體炎。植入性虹膜囊腫報道是比較多的，不同的作者採用了不同的治療方法，如用電解針穿刺囊腫，以碘酊或純石碳酸注入囊內，破壞囊腫內上皮細胞、放射治療、激光治療、囊腫切除術、眼球摘除術等。前三種方法易產生嚴重的併發症，目前已不使用。在廣泛採用顯微手術的今天，早期做囊腫切除、保留眼球是比較好的治療方法。如果囊腫較小可考慮激光治療。如囊腫很大出現嚴重併發症，且已喪失視力，爲解除痛苦可考慮做眼球摘除。近來有報道小兒心臟移植術後發生虹膜淋巴瘤的病例，是一種發生於器官（腎臟、心臟、肝臟及心-肺）移植後或骨髓移植後的併發症，爲移植後淋巴細胞增殖性疾病，多在移植後1年內發生，兒童多見，發病率爲2%，治療仍以手術切除，放療或化療爲主。
虹膜腫瘤又分爲原發性腫瘤和轉移性腫瘤。原發性腫瘤有良性和惡性之分。虹膜良性腫瘤有先天性或自發性虹膜囊腫、虹膜血管瘤、虹膜神經鞘瘤、虹膜神經纖維瘤、虹膜黑色素細胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤，一般早期均可進行手術切除腫瘤而保留眼球。在惡性虹膜腫瘤中有惡性黑色素瘤，但在虹膜者惡性程度較低，因其多由分化好的梭形細胞構成，生長緩慢，且易早期發現，不致長得很大。如虹膜切除術能將腫瘤全部摘除，則應先施行此手術。據許多作者報道術後很少有復發或轉移，故不要一開始就做眼球摘除術。另一種極爲罕見的轉移性珍珠樣（tapioca）虹膜黑色素瘤，以上皮樣細胞爲主者不宜做局部腫瘤摘除，應做眼球摘除，因其易轉移。虹膜轉移性腫瘤均爲惡性，有虹膜轉移性鱗癌、皮膚惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、濾泡性甲狀腺癌和食管癌轉移至虹膜等，均爲全身其他組織惡性腫瘤的晚期轉移而來，其生命是短促的，故不宜做眼局部腫瘤摘除術，爲解除病人痛苦，可考慮眼球摘除術。
10 術前準備
1.詳細詢問病史，包括眼部、全身及有無外傷史。
2.詳細瞭解虹膜腫物的性質、大小、形狀、部位及其與周圍組織的關係。
3.眼內壓是否增高，眼壓高者術前應用降眼壓藥物，如口服醋氮酰胺、50%甘油或20%甘露醇靜脈點滴，或局麻後壓迫眼球。
4.術前採用縮瞳或散瞳，應根據腫物所在部位以及在術中摘除腫物比較方便等情況而定。如腫物位於虹膜前面，縮小瞳孔易於確定腫瘤的境界，避免不必要過多地切除正常虹膜。如腫物位於虹膜後面，則需散瞳，以暴露腫物，便於手術摘除。
5.因虹膜易於出血，術前應查血小板及出、凝血時間，若不正常應先糾正後再手術，且術前需用止血劑，如卡巴克洛、止血敏等。
6.術前手術眼應剪去睫毛、沖洗淚道和結膜囊。如有淚道阻塞或慢性淚囊炎者，要先進行處理。如有結膜炎者，需待炎症治癒後方能手術。
8.術前用鎮靜劑，防止病人緊張。必要時術前1d晚上服用安眠藥。
9.術前調試好手術顯微鏡，並選好顯微手術器械。
11 麻醉和體位
2.成年人一般採用局麻，用2%普魯卡因或2%利多卡因，加0.75%布比卡因（1∶2）。如病人血壓不高可適量加幾滴腎上腺素（1∶10萬），做眼球後睫狀神經節、結膜下注射麻醉。如切口大還需做上、下瞼及眼輪匝肌麻醉。
12 手術步驟
2.放置開瞼器或做上、下瞼牽引縫線。上瞼在接近瞼緣的內中和中外1/3處和下瞼緣中央部各做一根褥式牽引縫線，以張開瞼裂。根據暴露手術野的需要，做相應的直肌止端的牽引縫線，加上、下直肌縫線，以牽引固定眼球。
3.切口位置應根據虹膜腫物的大小和部位，在最接近腫物的部位，做以穹隆爲基底的角膜緣結膜切口，切口兩端達腫物兩側外約2mm，分離該處結膜與鞏膜，充分暴露角膜緣。然後用電烙器或熱針頭充分止血後，做角膜緣切口，如切口較大可做1～2根角膜緣切口預置縫線（圖8.11.1.1-5，8.11.1.1-6）。
4.暴露腫物 切穿角膜緣後房水隨之溢出，有時該處虹膜也伴隨脫出，腫物暴露在切口處。如不易脫出，可輕輕牽拉角膜緣縫線張開切口，並可用虹膜恢復器在角膜表面輕輕將腫物向切口處推出（圖8.11.1.1-7）。然後用虹膜鑷或鈍頭虹膜鉤在腫物兩側正常虹膜1mm處拉出或鉤出虹膜，以便使虹膜腫物脫出（圖8.11.1.1-8）。
5.切除虹膜腫物 虹膜腫物脫出於角膜緣切口後，用虹膜剪在腫物兩側正常虹膜組織約1mm處，由瞳孔緣向虹膜根部呈扇形剪開，如腫物與周圍組織無粘連，則可將剪開之虹膜連同腫物一起從虹膜根部輕輕撕開，而順利摘除虹膜腫物（圖8.11.1.1-9，8.11.1.1-10）。若爲植入性虹膜囊腫，則囊腫與角膜內壁、前房角和受傷處組織發生粘連，宜在Helon或2%甲基纖維素協助下，邊注邊試行分離。若粘連牢固，即或用甲基纖維素等也依然不能分開，則用顯微剪刀將牢固粘連的部分囊壁留在角膜內皮側，用碘酊燒灼囊壁，破壞囊壁細胞的活性（避免復發），再徹底切除剩餘腫物。爲防止出血，可在虹膜腫物上點1～2滴注射用腎上腺素。
6.整復傷口，關閉切口 虹膜腫物切除後，仔細察看傷口，爲儘量保證腫物全部切除乾淨。恢復虹膜，整復並關閉切口，結紮角膜緣牽引縫線，用10-0無損傷縫線做角膜緣切口的間斷縫合或連續縫合，使角膜緣切口完全閉合，隨即形成淺前房。線頭可埋入針孔內，勿需拆線（圖8.11.1.1-11）。
