3 概述
鉤端螺旋體病是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體引起的急性傳染病，是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤端螺旋體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人蓄共患病。鼠類和豬是主要傳染源。臨牀表現輕重不一。輕者似感冒，重者有明顯的肝、腎、中樞神經系統的損害，肺大出血,甚至死亡。本文重點討論重型。
8 流行病學
鉤端螺旋體肺炎遍及世界各地，熱帶和亞熱帶地區流行較嚴重。我國31個省市、自治區均發現該病，尤其西南和南方各省多見。鼠和豬是主要傳染源。人與污染的水源接觸是最主要的感染方式；通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可經鼻腔黏膜和消化道傳播，亦可通過先天性感染而發病。人羣對本病普遍易感，從事農業、開墾荒地及漁業勞動者發病率較高，流行形式有稻田型、洪水型、散發型。
9 鉤端螺旋體肺炎的病因
鉤端螺旋體呈細長絲狀，圓柱形，有12～18個螺旋，兩端有鉤，長6～20μm，呈活躍的旋轉式運動，有較強的穿透力，革蘭染色陰性，在暗視野顯微鏡下較易見到發亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到其結構主要爲外膜、鞭毛（軸絲）和柱形的原生質體（菌體）3部分。鉤端螺旋體需氧，營養要求不高，在常用的柯氏培養基中生長良好，鉤端螺旋體對乾燥及一般消毒劑極爲敏感，可迅速被殺滅。至1986年，全世界已發現23個血清羣和200個血清型。我國已知有19羣74型，鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同，某些鉤端螺旋體有溶血素或其他毒素。
各種有毒力的鉤端螺旋體經人體破損的皮膚（或正常皮膚）或鼻、眼、口腔、胃腸黏膜進入機體。病原體穿透力極強，可迅速穿過血管壁或淋巴管進入血液循環，在血液中大量繁殖，並侵入各器官和組織。在潛伏期內產生菌血症，菌血症持續1周左右出現毒血癥，造成全身毛細血管、肺、肝、腎、心、中樞神經系統等器官損害。
10 發病機制
鉤端螺旋體肺炎的病變基礎是以鉤端螺旋體毒素引起的全身毛細血管損傷，從而導致器官程度不同的功能紊亂。病原體侵入機體後，出現一系列非特異性免疫反應，開始爲外周血液中性粒細胞增加，出現輕度炎症反應，繼而淋巴細胞、漿細胞增殖，出現特異性抗體。病原體在器官、組織內生長、繁殖，裂解，機體出現特異性免疫反應，導致一系列損傷反應。
鉤端螺旋體病病理改變的特點是器官功能障礙的嚴重程度和組織形態變化輕微的不一致性，包括出現嚴重臨牀症狀的病例，此種輕微組織結構變化極易恢復。肺是鉤端螺旋體常見的病變部位，常見的病變肺出血，氣管或支氣管黏膜出血，支氣管腔和肺泡充滿紅細胞。少數肺泡尚含有氣體或偶爾少量漿液滲出，但無肺水腫，雖然肺泡內有出血，但肺泡壁結構，間質細胞微質結構的改變很輕微。少數上皮細胞及內皮細胞有腫脹或漿膜破裂。
11 鉤端螺旋體肺炎的臨牀表現
潛伏期2～28天，一般7～12天。因受染者免疫水平以及受染菌株的不同，臨牀表現複雜多樣。
11.1 早期（感染毒血癥期）
發病後3天以內，主要表現爲突然寒戰、發熱，體溫可達39℃，多呈弛張熱型，可伴有頭痛，無力，結膜充血或出血，腓腸肌痛及壓痛可在第1天出現，淋巴結腫大第2天出現，以腹股溝及腋窩部爲多。
11.2 器官損傷期
病後3～10天，根據症狀分爲不同的臨牀類型。
（1）流感傷傷寒型：爲早期症狀的繼續，無明顯或嚴重器官損害及功能不全。
（2）黃疸出血型：即外耳病（Weil’s disease），國內較少見。
（3）腦膜腦炎型：發病數天即出現腦膜刺激症，重者可抽搐、昏迷、腦疝、呼吸衰竭以及各種神經損害症。
（4）肺出血型：在早期感染中毒症候羣的基礎上，出現咯血，但無明顯肺部囉音和呼吸功能障礙者，稱肺出血普通型。如有感染中毒敗血症反應的同時，出現進行性呼吸困難，缺氧和窒息，迅速發展的囉音以及X線表現雙肺瀰漫性出血陰影，稱爲肺瀰漫性出血型。此型發展快，病情進展分3期。
①先兆期：患者面色蒼白，煩躁逐漸加重，呼吸、心率進行性增快，肺部有散在的、逐漸增多的幹、溼囉音，可有血痰或咯血。
②出血期：如先兆期內未及時治療，短期內面色極度蒼白，脣發紺，煩躁。呼吸心率顯著加快。第一心音減弱或出現奔馬律，雙肺佈滿溼囉音，多數有不同程度的咯血。
③垂危期：如病情未能控制，可在短期內（1～3天）病情迅速加劇，表現極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鳴，極度發紺，大口鮮血從口、鼻涌出（呈泡沫狀），可發生窒息，心率減慢，呼吸不規則甚至停止。上述演變過程短則數小時，長則12～24h。該病的發病機制可能由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應的結果。其理由：A.發病迅速、兇猛，恢復亦迅速。肺部病竈消失快，未見血管破裂，大出血是經過充血、淤血和溢血3個過程；B.激素治療有特效；C.凝血功能正常，未見DIC表現。
11.3 後期
起病7～14天后，大部分病人很快恢復；部分病例經早期感染中毒症狀後，無中期明顯器官損害，即進入後期，表現爲後期的併發症。
13 實驗室檢查
1.外周血象白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高。血中轉氨酶和膽紅素增高。
2.病原體檢查 鉤端螺旋體病的間接熒光抗體染色採用黑底熒光法鏡下直接查找，發病10天內可從血液或腦脊液中分離出鉤端螺旋體，第2周尿中可檢出病原體。用熒光抗體染色法及甲苯藍染色等方法直接鏡檢，陽性率達50%，有助於早期診斷，將患者的血液或其他體液接種於動物，分離到病原體，可確診。
3.血清學試驗 凝溶試驗、酶聯免疫吸附試驗測定特異的抗體有較高的特異性和敏感性。凝集素一般在病後7～8天出現，以1∶400效價爲陽性，可持續數月到數年。間隔2周雙份血清效價增高4倍以上爲陽性，近年通過PCR方法可在該病早期診斷鉤端螺旋體病。
17 鉤端螺旋體肺炎的治療
17.1 一般治療
早期應臥牀休息，給予高熱量、維生素B和維生素C，保持水、電解質平衡，出血嚴重者應及時應用止血劑和輸血。肺大出血者應讓病人保持鎮靜，酌情應用鎮靜劑，並就地搶救，減少搬動過程中出現的意外情況。
17.2 病因治療
早期應用有效抗生素，可改善預後。如治療過晚，臟器功能受損，治療作用就會減低。青黴素早期使用有提前退熱、縮短病程、防止和減少出血的功效，成人首次劑量爲40萬U，以後治療劑量120萬～160萬U/d，分3～4次肌內注射，避免發生赫氏反應，療程7天或體溫正常後2～4天。重症病例青黴素160萬～240萬U/d，分4次肌內注射，並用腎上腺皮質激素。其他抗生素如慶大黴黴素、鏈黴素、紅黴素、氨苄西林亦有一定療效。
赫氏反應多發生於首劑青黴素注射後30min，因大量的鉤端螺旋體被殺滅後，釋放毒素所致。其症狀爲突然寒戰，高熱，頭痛和全力痠痛，心率和呼吸加快，並可伴有血壓下降，四肢厥冷，休克等，一般持續30min至1h，偶爾導致肺瀰漫出血，應立即應用腎上腺皮質激素如氫化可的松200～300mg靜脈滴注，並用抗休克、鎮靜藥治療。
近年國內合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得較好療效，兩藥均可口服且副作用小。咪唑酸乙酯（咪唑酸酯）成人劑量首劑1g，以後每天4次，每次0.5g，體溫正常後2～4天停藥。重症者可增至3g/d，分3次口服，病情好轉後減爲2g/d，療程5～7天。約8%病例出現赫氏反應，但反應較輕，不需要特殊處理。主要的不良反應爲消化道症狀，皮疹等。甲唑醇成人劑量首劑1g，以後3～4次/d，每次0.5g，療程5～7天。該藥無赫氏反應，部分病人有頭暈、腸鳴等，偶有皮疹、口乾等反應。