風溼性心臟病主動脈瓣關閉不全臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第2-5天

（完成術前準備日）

住院第6天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查、化驗單

□    上級醫師查房

□    繼續完成術前化驗檢查

□    完成必要的相關科室會診

□    調整心臟及重要臟器功能

上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□    向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）

□    麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    心外科二級護理常規

□    普食

□    術前調整心功能（強心利尿）

□    洋地黃化（口服地高辛）

臨時醫囑：

□    血尿便常規檢查、凝血功能、術前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質、血氣分析

□   X線、心電圖、超聲心動圖

□    根據患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影

長期醫囑：（加）

□    患者基礎用藥

□    既往用藥

□    根據病人病情適當給予營養心肌治療

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求開檢查和化驗單

□    對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    準備明日在全麻體外循環下行主動脈瓣人工瓣膜置換術

□    術前禁食水

□    術前用抗生素皮試

□    術區備皮

□    配血

□    術中特殊用藥（甲強龍、白蛋白等）

□    其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    介紹病房環境、設施設備

□    入院護理評估

□    防止皮膚壓瘡護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□    無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7天

（手術日）

住院第8天

（術後第1日）

住院第9天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    根據病情變化及時完成病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    根據引流量拔除引流管，傷口換藥

□    觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    特級護理常規

□    禁食

□    留置引流管並計引流量

□    生命體徵/血液動力學監測

□    強心利尿藥

□    抗生素

□    呼吸機輔助呼吸

□    保留尿管並記錄尿量

□    胃粘膜保護劑

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在全麻體外循環下行主動脈瓣人工瓣膜置換術

□    補液

□    血管活性藥

□    血常規、生化全套、X線牀旁像、血氣分析、凝血功能檢查、超聲牀旁檢查

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    特級或一級護理，餘同前

臨時醫囑：

□    複查血常規

□    輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥

□    止痛等對症處理

□    補液

□    血管活性藥

□    強心利尿藥

□    拔除氣管插管後開始常規抗凝治療、抗凝監測

長期醫囑：

同前

臨時醫囑：

□    複查血常規、生化全套（必要時）

□    輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    止痛等對症處理

□    常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

主要護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫生

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第10天

（術後第3日）

住院第11天至出院

（術後第4日至出院前）

住院第≤18天

出院日

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    常規抗凝治療

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥或拆線（必要時）

□    調整各重要臟器功能

□    指導抗凝治療

□    預防感染

□    上級醫師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□    向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調整等

重

點

醫

囑

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    止痛等對症處理

□    常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

長期醫囑：

□    根據病情變化調整抗生素等長期醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化、血凝等檢查（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    對症處理

□    抗凝治療

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    交代院外抗凝注意事項

□    定期複查

□    如有不適，隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□    無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名